「過剰診断」とは、決してがん検診だけでなく、高血圧・脂質代謝異常・糖尿病から遺伝子診断まで、広く問題になっています。ギルバート・ウェルチ著北澤京子訳「過剰診断」にも、検討委員会の定義とほぼ同様に「決して症状が出たり、そのために死んだりしない人を、病気であると診断すること」と定義され、「過剰診断」に伴う様々な検査・治療が不要で有害なことが証明されています。
福島の甲状腺がん多発が、「生命予後を脅かしたり、症状をもたりしたりしないようながんの診断」とするなら、大人になって症状が出るとする「スクリーニング説」と違い、将来も症状もださないという主張になります。

私たちも一部の過剰診断がある可能性は否定しません。しかし、福島県で発見された甲状腺がんは約30万人当たり126人です。全国の罹患率は対30万人当たり1人（0-19歳；2010年）です。福島が全国と変わりない罹患率だとすれば「過剰診断説」では126人中ほとんどの人が、今も将来も症状がでないことを示さなければなりません。9割が「過剰診断」だとしても、残りの1割でも全国平均の12.6倍です。その検証もなしに「過剰診断」だとし、被ばくとの関連を否定することはできません。
さらに、彼らは、福島の甲状腺がん以外に、がん検診をはじめ多くの明白な「過剰診断」を止めるよう訴えるべきですが、それもしていません。

たとえ、どんな説が出てきても、福島では、1）チェルノブイリ周辺での検診結果との比較、2）地域の汚染度との相関性と、地域差、3）全国甲状腺がん罹患率との比較により、異常多発は明白です。
「過剰診断説」などでごまかそうとせず、甲状腺がんや、今後予想される、被ばくによる広汎な障害を最小限にするための対策を実施すべきなのです。

はやし小児科　林

今回は著名医学雑誌に掲載されたランダム化比較試験（RCT）論文の実例を批判的に検討しました。抗凝固剤プラザキサ（一般名ダビガトラン）のRE-LY試験論文です（NEJM2009;　361:　1139-51）。脳卒中や全身性塞栓症などを予防する抗凝固剤療法は、用量が少ないと脳卒中・心筋梗塞などを予防できず、過量では重篤な出血の危険をともなうリスクの高い薬物療法です。

従来はワルファリンが血液凝固能モニタリングによって用量を調整しながら用いられてきましたが、近年プラザキサなどの新薬が50年ぶりに相次いで発売されました。ワルファリンと比較し何十倍も高価ですが「面倒な血液凝固能モニタリングがいらない」との大宣伝とガイドラインの強引な推奨で広く使われています。プラザキサの承認の根拠となったのが、ワルファリンと比較した大規模比較臨床試験RE-LY（44か国、18113症例）です。
モニタリングなしの2用量のプラザキサとモニタリングされたワルファリンとを比較し、プラザキサはモニタリングしたワルファリンに勝るというのですが、RE-LY（信頼）と名付けられたこの試験のプラザキサが勝るという結果は下記の理由などから信頼できません。

1. RE-LY試験でのプラザキサのワルファリンとの比較は二重遮蔽試験（DB）でなくオープン試験（PROBE試験）での非劣性試験です。医師も患者もワルファリンとプラザキサのどちらかがわかっており、バイアスがかかります。同じベーリンガーインゲルハイム社が関与した別の適応に対するワルファリンとの比較はダブルダミー法を用いたDB試験で行われており、DBは可能です。
2. RE-LY試験は脱落が多く信頼できません。脱落はプラザキサ群に多く、全体の害作用や重篤な害作用による中止もプラザキサ群に多いです。浜（薬のチェックTIP2015年5月号）は、プラザキサ群でワルファリン群の1.6倍の脱落があり、しかも主エンドポイントの10倍もの脱落があったため、RE-LY試験のプラザキサが主エンドポイントで優れていたとの結果は信頼できないと結論しています。
3. 対照群のワルファリン群のデータが信頼できません。ワルファリン群での凝固能（INR）コントロールが劣っています。FDAの審査報告書はワルファリンのINRが67%以下の治療域にある症例で比較すれば、死亡の相対リスクは1.05でワルファリン群がプラザキサ群に勝ることを記しています。カナダの独立医薬情報誌Therapeutic　Letter誌は、複合有効性アウトカムにも安全性アウトカムにも影響する頭蓋内出血が、他の多くの報告では年0.2-0.4%であるのに今回の試験では0.76%と異常に高く、ワルファリン群はsomething　unusualなことが示唆されると指摘しています。
4. 心筋梗塞に対し、プラザキサはワルファリンに有意に劣る結果でした。

この論文は2009年NEJM誌に掲載されましたが、都合の悪いことは書かない不十分な論文で、FDAの審査結果のサイトに大事なデータがあります。RE-LY試験では、血漿濃度との関係も検討されていましたが、この結果がJ　Amer Coll Cardiol誌に掲載されたのは何と5年後の2014年です。この論文の結論には「個々の患者のベネフィット・リスクは選ばれた患者の特性（characteristics）を考慮した後でプラザキサの用量を個別調整する（talloring）ことで改善し得る（might be improved）」と書かれています。

薬剤師　寺岡

ペクチンはVitapectを　1日5g×2錠、2週間投与されています。
比較方法は、40-50人のグループを2群にわけ、それぞれにVitapectとプラセボ投与します。そのグループを8つ作り、合計729人を調査しています。それぞれのグループをどのように分けたかも、二重目隠し法の方法も記載されていません。RCTであるような記載はありません。
ホールボディカウンターでセシウム137を測っていますが、最小検知可能値（0.55kBq）以下の子どもは除いて集計しています。これでは、ペクチン群の方が不利なデータになると思われますが、あえてそうしているのかもしれません。その結果、ペクチン群は285人、プラセボ群が330人の計測値を集計しています。両群の背景（性・年齢・体重・試験前のセシウム値）には有意差はありません。
効果判定は、投与前のセシウム137の計測値と比べ、投与後の計測値ではどれだけ減ったかを両群で比較しています。（下表）

平均値・中央値共に、Vitapectの方が2倍以上減少していることがわかります。
この論文は、RCTではないとはいえ二重目隠し法で、700人規模でペクチンの効果を再確認しています。しかし、RCTの方法も二重目隠し法の方法も記載されておらず、Nesterenko2004の論文と比べると、質的に劣るものです。

PubMedで検索した文献で、英文の論文では、比較試験はこれまで紹介した3論文に限られました。その意味では、チェルノブイリ周辺では広く使われている一種の薬剤としては、厳密な評価が少ないものと言えますが、少なくとも短期間の効果はあると言えそうです。
人での比較試験では効果を否定するデータはありませんが、動物実験では、ラットでペクチン、解毒剤として古典的な薬剤であるPrussian　blue、何も与えない3群を比較した論文（LeGall　B　et　al.Biochimie　2006　;　88:1837-1841）があります。これでは、Prussian　blueは大変効果があるのに、ペクチンは全く効果なしとなっています。この論文には、ブラインドの仕方、実験動物の分け方など記載がありません。

これらの論文の他に、多数のロシア語文献も含めてまとめられている総説論文がありますので、次はその紹介をします。

はやし小児科　林

厚労省の想定通りに病床削減を進めさせてはならない。民間病院に対しては削減を強制できず、政策的に誘導するのが限界でだが、今回は介護型だけでなく医療型も削減するため、医療・介護難民の増大は必至だ。「医療費削減ありき」であり、医療合理化の具体的な策定を許さず、必要な医療供給について国や自治体に責任をもたせるよう要求していく必要がある。

いわくら病院　梅田

近年、乳幼児のくる病（Rickets）が増加している。今年4月の日本小児科学会学術総会でも、関連する演題が抄録に3題みられていた。その一つが県立医大も共同演者である福島からの報告である。
その報告の要旨は、『母親は・・「放射能」への不安が強く、外出を避け、「カーテンを閉めるとよい」との誤った情報を信じて日中も窓とカーテンを閉め切って生活していた。』ので『本症例は放射線回避および母の体調不良のため外出不足や日光浴不足が主な原因と考えられ・・』と、あたかも子どものくる病が母親の放射線恐怖症のように考察をしている。福島県内では東電が支援するシンポジウムで、相馬中央病院の内科女医が「がんよりも心配なのは骨で、放射線の不安で食べ物・運動・日光を避けると、死亡率は1.8倍リスクが高くなる。」などと講演し回っている。ネットでも放射能に不安をもつ母親へのバッシングの材料にもなっており、同一の論調である。
くる病は、足の骨が固くならず変形し歩きづらくなる成長期の子どもの病気である。遺伝性の場合もあるが、ほとんどはビタミンDの不足による。ビタミンDは骨にカルシウムやミネラルを沈着させる作用があり骨の成長にかかせない。ビタミンDは日光により皮膚で合成され、あるいは食事によって摂取され、肝臓や腎臓で活性型ビタミンDとなり、生体内でのカルシウム濃度の維持など多くの生理作用を発揮している。この作用が低下すると、骨の形成が阻害されてくる病となる。
過去に多かったビタミンD欠乏症は、栄養状態の改善と日光浴の推奨で減っていたが、20年ほど前から世界的に再び増加傾向にある。その原因として、ビタミンD含有の少ない母乳栄養の推進、皮膚がん不安での紫外線忌避による日光浴不足、アレルギーなどの食事制限が考えられている。
このような状況で、福島からの報告を改めて考察してみたい。大人でさえ10mSvでがんリスクが3%上昇するような放射能汚染の環境を避けようとするのは当然であり、くる病の予防のためにも子どもたちに明るい太陽の下でのびのび遊ぶ定期的な保養の必要性をこそ、この報告は示している。
一方、メルトダウンした東電第一原発からは毎日大量の放射能汚染水が、地下水、海洋に漏出し続けている。昨年8月の東電発表では、ストロンチウム90は日に50億ベクレルにのぼる。ストロンチウムは性質がカルシウムに似て骨に取り込まれるので、少なくとも二つの健康障害を引き起こす。一つは骨髄の造血細胞をベータ線で被ばくし続け、白血病など血液がんを生ずることである。もう一つは、カルシウムの骨生成をを阻害して、くる病を発症させる。トルコからの報告（1）によると、ストロンチウムの高濃度地帯（350ppm以上）の650人と低濃度（350ppm以下）の1596人を比較し、31.5%対19.5%（P<0.001）の有意差がみられている。また生化学者から（2）はストロンチウムの経口摂取により、活性型ビタミンDの合成とカルシウムの吸収が阻害され、くる病が生じる代謝メカニズムが報告されている。くる病の予防および治療への抵抗性に関わるため、子どもたちをとりまく環境中のストロンチウム濃度の測定・公開は不可欠である。
福島や放射能汚染地帯でのくる病対策において、定期的な保養の実施、環境ストロンチウムの測定・公表は国・福島県をはじめ各自治体の公衆衛生行政の責務といえる。くる病の子どもたちを避難解除・帰還促進のために利用してはならない。

参考文献
1．Rickets and soil strontium (Arch Dis Child 1996; 75:524-526)
2．Strontium induced Rickets: Metabolic (Science 1971 ;174:949-951)

入江診療所　入江

今年は　春から「真夏日」となり　その後も気温は上昇。夏休みに入る前から「熱帯夜」が続く毎日。夜中でも熱中症に注意するよう報道されている。「猛暑日」と言われる日も日常となってきた。
2006年に35度以上の日が数日続き、翌年　気象庁が「猛暑日」と呼ぶようになり、まだ10年経っていないが、そのうち40度以上の呼び名もできることだろう。

小さな子どもを抱えるママたちは　日々の気温や天候に敏感。翻弄されているとも言えるママもいる。バギーには　熱中症対策グッズが　フル装備。
その反面　着せているものは　見た目重視で　可愛い　かっこいい　涼しげ～などでチョイス。
乳児に　水着の様なランニングのロンパース1枚を着せ素足で　炎天下の中バギーに乗せて闊歩。そのまま冷房の効きすぎるスーパーやショッピングモールに入っていく。ママは　日傘にUV機能付きの上着でしっかり覆って　スマホに夢中。バギーの赤ちゃんから目が離せなくなることも度々。若いパパママだから仕方が無いと思いたいが、そばにジジババらしき人も同行していたりすることもある。
電車も冷房が効きすぎていて寒い。冷え込んだ電車から降りると　40度を超える道を歩いて行けば　赤ちゃんは当然　汗が吹き出すも、首や脇が覆われていない素肌なので吸い取ってもらうものが無い。そしてそのまま　コンビニに入ると　急激に寒くなり汗腺は閉じるが　一旦吹き出た汗は肌にベッチョリ着いたまま乾燥していく。
大人に比べて汗腺密度が10倍とも言われる乳児では　当然　汗疹が発症しても不思議ではない生活環境である。

「たぶん、あせも　だねぇ」
冒頭の赤ちゃんの湿疹。
「あせも？これが？アトピーちゃうん？」
小さな子と付き合う機会も減ってきたためか　汗疹も見たことがない様だ。
湿疹＝アトピー性皮膚炎
と心配しすぎることも　珍しくない。
「シッカロールがいい？」
懐かしい単語が飛び出してきた。汗疹を見たことがなくても、シッカロールを知っているところが　面白い。コーンスターチやタルクが原料のパウダーで　アスベストがタルクに含まれていたことがあり　一時衰退したが、原料を厳選し　再び　ベビーパウダーとして販売されている。知らない人も居るので説明しつつも、服装の注意や　小マメなシャワーなどスキンケアのほうが大切だと話をする。単純なケアだが意外に知らず、何度も聞いてくることも。
「外気温が高いと　長袖を羽織ったほうが涼しいよ。気温が40度超えると体温のほうが涼しいからね。アスファルトの上は50度とかになってバギーの赤ちゃんは　体温調整が未熟だから皮膚を保護してあげないと外気温と同じになってしまうよ。」などと話していると
「気温50度？どうしたら良いかわかんないよぉ～。零下50度ならなんとかなると思うけどぉ…」と呟いたママに一同注目!
ハルピンよりも北部、ロシアとの国境近くの中国からやって来て3歳0歳子育て奮闘中のママでした。
お国違えば様々な　育児があるよね。
今度教えてもらおう、
「零下50度での育児」

川崎恵子

美味しんぼ」は、小学館「週刊ビッグコミックスピリッツ」に1983年より連載されている漫画の題名で、テレビドラマ化や映画化もされています。
福島第一原発を見学した主人公らが疲労感を呈し鼻血を出す場面、前双葉町長井戸川克隆氏や福島大学准教授荒木田岳氏への取材場面などを描いた「美味しんぼ　福島の真実編」が2014年4月末に掲載されると、「スピリッツ」誌編集部は通常業務ができないほどの抗議電話にさらされます。
マスコミ、インターネットでの作者、出版社に対する「攻撃」とともに、行政の福島県双葉町、川内村村長、福島県庁、大阪府・大阪市などは、編集部に対し抗議文を送り、政府閣僚の記者会見では、「根拠のない風評に対しては、国として全力を挙げて対応する必要がある」（安倍首相）、「根拠のない差別や偏見を助長する」（森まさこ大臣：当時）などの批判が続きます。
環境省は5月13日、「不当な風評被害が生じることを避けるとともに、福島県内に住んでおられる方々の心情に鑑みて」と、「放射性物質対策に関する不安の声について」と題した見解を出し、国連科学委員会の報告書（2014年4月公表）を引き合いに出して、「放射線被ばくが原因で、住民に鼻血が多発しているとは考えられません」と述べ、「疲労感・鼻血といった症状と被ばく量との関係がすでに知られているほどの被ばくをされた
方は確認されていません」（だから、症状が出る筈がない）と説明しています。
スピリッツ編集部は同19日、抗議文や批判意見、学識者の見解などをまとめてホームページに掲載しましたが、「反原発」を唱える識者の中にも、環境庁と同様の判断基準を示したり、低線量被ばくとの関係は不明とする方々がありました。
「美味しんぼ」は休載となり、「原発事故は終息した、福島は今や人が住んでも安全だし、福島産の食べ物はどれを食べても安全だ、という国家的な認識に逆らってはいけないという『この国の神聖なタブー』を破った極悪人扱いを受けた」著者は、「雁屋　哲叩き」が沈静化するまで「沈黙」を選びました。
この書物は、以上の経過を「鼻血問題」と表現した著者が「浴びせられた非難に反論すると同時に、『美味しんぼ　福島の真実編』で書き切れなかったことを書いて」、自らが立ち上げていた発行所より本年2月出版したものです。
著者は50年前の大学受験と大学一年の夏、福島県霊山町に滞在しました。福島の人々の心根と美しい福島弁に触れた、その時の体験が著者の福島に対する心情の根底にあり、「自分の愛する福島が原発事故にめげず復興していっている様子を描こうと意気込んで、（2年にわたった）福島取材を始め」ました。
漁業、農業に携わる方々を始め福島の人々の協力を得て取材した「第4章　福島を歩く」の内容をどの様に読者に伝えるかを悩んだ著者は、「第5章　福島第一原発を見る」の中で「福島第一原発の敷地内に入って、その実情をこの目で確かめたことで、私は『美味しんぼ　福島の真実編』をどんな形でまとめるか、その決心が固まった」と述べています。1kgあたり100ベクレルなら安全とする政府の基準を批判する「第6章　内部被曝と低線量被曝について」も書かれています。日本の、表現をめぐる危険な状況を学ぶためにもお勧めします。

小児科医　伊集院

通常ウイルスは種の壁を超えて感染することは難しく、ウイルスが感染するためには宿主の免疫をごまかしたり、狂わせる必要があります。特にパピローマの宿主域は狭く、種を超えた感染は報告されていません。そのためHPVワクチン、サーバリックスの審査報告書の効力を裏付ける試験でも「HPV　は種特異性が極めて高く、また遺伝子型により組織特異性や引き起こされる病変も異なること等から、本剤の有効性（感染防御効果）について感染モデル動物を用いて直接評価することはできない。」と書かれています。しかし毒性試験については何の疑問もなく「ヒト」パピローマを動物で試験しています。DNAを含まないパピローマ蛋白が本当に安全なのかを知るためには自己免疫疾患モデル動物を作製する方法（系統、週齡、性別、飼育環境など）に則ってモデル動物を宿主とするパピローマ蛋白で試験しなければいけなかったのです。

地中海イタリア半島西方に位置するサルデーニャ島は自己免疫患の発生頻度が高いことで知られています。マラリアの流行による選択圧によってマラリアに耐性のある遺伝子型が多くなったためと考えられています。マラリア原虫が制圧されたのち敵を失った遺伝子が暴走し始めたことが自己免疫疾患発生率の高さにつながったのではないかと考えられています。このようにヒトは共存する生物と一緒に進化してきました。互いに繁栄するため平和的共存を目指してきたのです。HPVに感染しても癌になる人はほんのわずかです。このような個々の免疫の違いは各々の遺伝子が晒されてきた感染症の歴史が関与しています。私は異常に強力な免疫誘導を必要としたHPVワクチンの機序自体が間違っていると考えています。今後生態系が崩れるようにHPVワクチン（サーバリックス：16・18型、ガーダシル：6・11・16・18型）のせいでHPV遺伝子型分布が変わることが考えられます。16・18型以外のハイリスク型HPVの流行は子宮頚がんを増やしてしまうことになります。

薬剤師　小林