＜新しい取り組み＞

本ニュースが500号となる年、福島関連の研究・運動の前進、例会の充実を踏まえて、以下の課題についての討論会などの開催、それを踏まえて論文発表をめざします。

福島原発事故から、まる6年となります。被曝による様々な障害が、明らかになってくる時期です。他方で高度汚染地域への福島県民に対する帰還強制が強まる年ですので、それらのデータを科学的に分析する必要性がこれまでにも増して高くなっています。

1月には、ドイツの雑誌Strahlentelexに、流産・死産・周産期死亡などを2015年までの、これまで発表されていた論文のデータをリニューアルし、総合した論文が掲載される予定です。ドイツ在住の桂木氏が日本語訳をしてくれています。この内容の拡散が最初の重要な活動になると思われます。

甲状腺がんの異常多発がますます明白になってくる年でもありますので、引き続き、津田敏秀教授の分析に依拠しながら、医問研でも分析して学会などに発表予定です。

オプジーボなど極めて高額な薬の登場、多数のワクチン問題が山積みです。日本の健康保険制度を揺るがす、高額な薬が企業の勝手な価格設定で認可されています。これらには効果もなさそうなものがあり、それらに対する科学的批判をしてゆかなければなりません。一方ではオプジーボ問題を契機に、社会的に医薬品使用の適正化が日本ではじめてまともに論議されはじめたことが注目されます。

ワクチンに関しては、医問研としてこの間取り組みができていません。幸い、浜六郎氏らのJIPが今年ワクチンの特集を計画中とのことで、ワクチントークの方々との交流も含めて微力ながら取り組んでゆきたい課題です。

＜従来の活動の充実＞

例会では、寺岡氏の報告を中心に、学会発表、症例報告、参加者の意見などが議論される予定です。学会発表は、日本小児科学会、大阪・近畿小児科学会での発表、小児科学会・公衆衛生学会での各種集会、避難者健康相談会などへの協力（当面、2月19日大阪避難者健康相談会講演会、4月の日本小児科学会学術集会）がスケジュールです。

フィリピン健診：今年は、フィリピンに早めに到着して、観光も含めての検診の予定で、参加者も多くなりそうです。
情報発信の強化：医問研ニュース編集メンバーの拡充とホームページ充実、各種パンフレット作成などに取り組まなければなりません。

以上のすべての取り組みを通じて、新しいメンバーの参加をめざす一年になるようがんばってゆきましょう。

はやし小児科　林敬次

臨床試験の中途解析で効果がはっきり示されたので、「これ以上試験を続けることは被験者の患者に不利益になる」と、試験の中断がよくされます。今回はこのことにも関連して、効果絶大の試験成績が得られた被験薬のその後を、既存の多数の臨床試験を対象とするメタ解析で「これ以上の臨床試験は不要という経験的ルールは適切か」について検討したBMJ誌の論文を取り上げます。
Nagendran M et al. Very large treatment effects in randomised trials as an empirical marker to indicate whether subsequent trials are necessary： meta-epidemiological assessment. BMJ 2016； 355： i5432. （オープンアクセス）

（目的）　ランダム化比較試験において非常に大きな効果 （very large effect, VLE； 相対リスク0.2以下、リスク低下80%以上）の場合、それに続く臨床試験は必要がないという経験的な目印があるが、それでよいかを検証する

（デザイン）　ランダム化比較試験の既存の出版されたデータの疫学的メタ解析

（データ・リソース）　コクランシステマティックレビューデータベース（2010年7版）とそれ以後の2015年12版までの大規模臨床試験のデータ

（適格性基準）　すべての2項の（binary） アウトカムのフォレストプロット（メタ解析の結果を1つのグラフにまとめ、見やすくしたもの）を選択した。指標としてランダム化比較試験のVLEが名目上統計的な有意差 （p<0.05） を示しているもの、その効果の検証のために引き続きイベント200以上、非イベント200以上の大規模なランダム化比較試験が行われているもの、主要アウトカムの評価がされているレビューで、サブグループ解析や感度解析でないものを含んでいるもの

（結果） 8万5002のフォレストプロットデータがある3082のレビューのうち、受け入れ基準を満たしたのは44（0.05%）のみであった。指標試験は概して小規模で、症例数の中央値は99 （イベント中央値は14）であった。バイアスの低いリスクについて程度をみたのは44例の内9（20%）のみでしかなかった。
44例中43例でその後の大規模試験における相対リスクが0に近い値であった。44例の内、その後の大規模試験で19例 （43%, 95%信頼区間29-58%）が同じ方向で有意差（p<0.05）を見出すことができなかった（半数近くで結果が覆ったということ）。その後の大規模試験でも相対リスクが同じく0.2以下と非常に効果が大きかったのは25例中4例（16.0%）しかなかった。引き続く大規模試験で同じ方向で有意差を見いだせた症例でさえも、これらの介入を用いることを決定するにはさらなる主要アウトカムが考慮される必要があると考えられた。指標試験で p<0.001も用いられている場合は21例中19例で、その後の大規模試験で同じ方向の有意差が見出された。

このように、引き続く大規模臨床試験でもVLEがみられる頻度は非常にわずかなもの（vanishingly small）であった。またそうしたことがあった場合でも、再現でき実行できる益のための信頼できる目印とはならないようであった。ランダム化臨床試験において、更なる臨床試験は必要のない目印としてVLEが用いられる経験的なルールは、役に立つものではない。非常に大きな治療効果が得られている小規模試験の解釈には用心が必要であることを示していた。

なお、その後の大規模臨床試験でも結果が変わらなかったものを、参考に例示する。
妊婦ヘモグロビンに対する鉄剤、リウマトイド関節炎に対するアバタセプト（生物学的製剤）、偏頭痛に対するリザトリプタン、妊婦の細菌性vaginosis の治癒テストでの失敗に対する抗生剤、急性心循環イベントに対する硝酸剤、小児のロタウイルス下痢に対するロタリックス（RY1）ワクチンの1年間の効果、心循環全イベントに対するサイアザイド利尿剤、麻酔または鎮静時の悪心に対するオンダンセトロン、術後痛に対するロフェコキシブ、流産治療における外科的胎児摘出に対する外科処置対ミソプロストール、2型糖尿病患者における浮腫でのピオグリタゾン

薬剤師　寺岡

＜1＞　2巡目の本格検査では、一次検診受診率が70%で、半年前の第23回検査結果（昨年3月31日現在のまとめ）と同じであり、受診者が頭打ちになっている。1巡目の先行検査が82%であったことと比して受診率が10％低下し固定化してしまっている。

＜2＞　2巡目の本格検査（2回目）で発見された68人に関しては、2年から2.5年前に実施された先行検査における甲状腺超音波検査結果は、A判定62人（A1-31人，A2-31人）、B判定5人，未受診1人となっていた。先行検査結果からは、甲状腺がんの発生を疑う二次検査は不要であるとされた者が91%であった。この様に、わずか2年から2.5年で急速に甲状腺がんが発見されている。

＜3＞　福島県を表の如く9地区に分け多発を検討する。表の第2列のがん患者数（a）、第3列の一次検診受診者数（b）から第4列に各々の有病割合（発見率）を示す。第5列に、1巡目検査から2巡目検査までの期間（2011年度地域で2.5年、それ以外の地域で2年）で除して推定発生率（C）を示す。第6列に、（C）値が、わが国の標準発生率を年間10万人中0.5人（国立がんセンター、全国0歳－19歳の年間甲状腺がん発生率（2003-2007年））と設定し、何倍高く発生しているかを示す－発生率比を示す。第7列に、信頼区間（ポアソン分布95%信頼区間推定）を示す。結果は、十数倍から30数倍の多発であった（津田氏らの方法に準じて分析）。

事件の容疑者は今年2月、精神障害のために他害のおそれがあるとして措置入院していた。検討チームは病院と自治体の連携のまずさから、退院後に容疑者が孤立していたと指摘した上で、措置入院退院後の継続支援や関係機関の情報共有の強化などを柱とした再発防止策を提言している。

犯行に至る背景など事件性や警察の対応についての検証が不十分で、ほぼ措置入院制度の、特に退院手続きの問題点に関する議論に終始しており、精神疾患ゆえに起こった事件との印象を世間に広く与えかねない。一度措置入院にまわされると本来司法で対処すべき事例でも差し戻せない構造には言及していない。障害の有無にかかわらず多様な生き方を認め合う共生社会の構築を政府の姿勢として明示することが必要と、再発防止策の方向性で述べている点は一定評価しうる。

報告書は、措置入院を決めた都道府県知事や政令市長に、すべての措置入院者の退院後の「支援計画」策定を求めた。措置要件のひとつである他害のおそれの程度も軽重様々であり、自傷のおそれで措置入院した場合も全例が支援計画対象になるのか、疑問は残る。この計画は、自治体職員や医療機関などによる「調整会議」で協議して作成する。会議には可能な限り本人や家族の参加を促す。退院後は、患者が住む自治体が中心となって継続的に支援していく。自治体や警察、医療機関などが定期的に協議する場を設けることも求めた。犯罪につながりかねない情報の共有も目的に含まれる。ただ、強制収容下での同意が真の同意といえるのか、また調整会議やニーズ評価に手間取って、措置症状が消退しているのに退院ができなければ人権侵害になる。全体調整の中心となるのは保健所だが、保健所は統廃合で半分近くに減らされ、保健師は業務の変化と多忙化で訪問活動なども難しくなっている。保健師や相談員など専門職の人員増や予算などの裏づけがなければ担えない。

厚労省は今後、精神保健福祉法改正も視野に、具体的な支援の制度づくりを検討するという。結局、措置入院について監視の強化という方向性といえる。措置入院については、今後、この最終報告書をうけて、「厚生労働省に設置された『これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会』等において、詳細な内容の検討を行っていくことを求める」と書かれている。引き続き、検討会の議論を注視し、次の精神保健福祉法の改正が措置入院後の監視強化や精神障害者への差別偏見が強くなるような内容にならないように注視する必要がある。

大きな事件を起こす人は地域で孤立している場合が多い。我々が目指すべきなのは、地域での孤立を防ぐことや、障害の有無に関わりなく、多様な生き方を尊重し合う「共生社会」だ。その歩みを確かにすることが、全ての再発防止策の土台である。

いわくら病院　梅田

東海大学循環器内科教授の後藤信哉氏は、Medical Tribune 2017月1月5日で「EBM神話の終焉とPrecision medicineの裏側」と題して、「EBMのコンセプトが行き詰まりつつあること」を指摘しています。この議論の結論は、「僕は、若い医師にRCT論文やGLを読むことを勧めない。『それより教科書で病態生理を学びなさい』と言う。」と、EBM以前に逆戻りすることを勧めています。これでは、製薬や検査企業の思うつぼです。
ひと昔前の日本とは違い、今や、EBMが若い医師や薬剤師、看護師、理学療法士などの医療スタッフや市民にも受け入れられつつあります。本当のEBMを守り発展する時代なのです。

非科学的薬剤評価に迎合した臨床家

かつて、日本では薬を、「使った」、「治った」、「効いた」、の「三た」論文が闊歩していました。しかし、「治った」のほとんどが自然治癒によるものです。これに対し、高橋晄正氏などが「二重目隠し」RCTでなければ科学的に治療の効果を証明できないことを明確に打ち出し、1969年に厚労省も認めました。しかし、その後の薬剤評価は、効果と副作用をごまかすために「全般改善度」や「安全度」という医師の主観的判定方法を使ってきました。実に30年以上にわたりこの評価法により効果のない薬が乱造・乱用されることを許したのが日本の臨床医学界でもありました。
昔の医学部では病態生理などには多くの時間がとられ、治療の評価方法など医学の基礎となる臨床疫学について学べませんでした。そのため、まるきり効果が無い「喘息に対する経口抗アレルギー剤」や「抗痴呆薬」（抗認知症薬）が当時でも年間1-2千億円、その他の薬も効果がなかったものを平気で使っていたのです。
幸い私たちは、高橋先生の漢方薬批判からヒントを受け、『全般改善度』批判を発表しました。ちょうど世界の製薬企業のグローバル化の時期と重なり、この日本独自の薬剤評価法は廃止されました。しかし、現在市販されている多くの薬剤がこの非科学的評価方法で認可されたものです。
最近の若い医者などはEBMの基礎データであるRCTやコクランライブラリーに簡単にアクセスでき、EBMを実践できる可能性が広がっています。古い効かない薬を使うことは少なくなってゆく可能性があります。

EBMに敵対する製薬企業との闘い

他方で、EBMが行き詰まりつつあることもある意味で確かです。EBMをゆがめる製薬企業のやり口が、ベン・ゴールドエイカー「悪の製薬」に多数書かれています。都合の悪いデータは公表しない、降圧剤ディオバンで有名になったデータの改ざんなど、さまざまな方法が使われています。
それらに対して、コクランや製薬企業と独立した薬剤評価団体（日本では浜六郎氏らのJIP）など多数の良心的科学者とその支持者が闘っています。私たちも微力ですが、多くの薬剤問題と取り組み、その中で行ったタミフルに関するコクランへのコメントは、前述の「悪の製薬」で「あるコメントがきっかけとなり、エビデンスに基づく医療はいかに機能すべきか、に対する私たちの理解に革命が起こった。」と評価されています。
このような闘いを放棄し、病態生理学の学習に閉じこもるなら、利益追求の製薬・医療機器企業にとって大歓迎、逆に患者にとって大迷惑です。若い医師には、EBMをしっかり学んでもらい、それに基礎を置きながら、病態生理から社会的背景まで検討し、最善の診療をしてほしいものです。

はやし小児科　林敬次

調査は、健康保険組合の加入者162万人の診療報酬明細書（レセプト）のデータベースを使い、 2012年4月～13年3月に知的障害と診断された患者2035人（3～17歳）について、1年間の追跡調査をしたものです。その結果、期間内に1回でも使った人は12.5%いました。

年齢別では、▽3～5歳が　3.7%　▽6～11歳が11% 　▽12～14歳が19.5%　▽15～17歳が27%で、3割以上が思春期以下で、就学前の幼児での使用もみられていました。

統合失調症患者は人口の0.3～0.7%とされ、大半に抗精神病薬が処方されますが、発症は　10代後半から30代半ばの成人が対象です。知的障害児での人口に対する割合は、統合失調症患者よりはるかに高くなっており、うちほぼ半数で年300日分以上も薬が出ていました。

チームは「大半は精神疾患がないケースとみられ、知的障害児の 自傷行為や物を破壊するなどの行動を抑制するためだけに処方されている可能性が高い」と警鐘を鳴らしています。

人間の大脳は15歳ぐらいまで成熟し続け、思春期を過ぎて大人の脳になります。特に10歳までは発達途上なので活発で興奮しやすく不安定です。我慢できずにかんしゃくを起こし、気が散って大人しくできません。それが子どもらしさでもあるのですが、大人のとらえ方によっては、どれもが問題行動となりかねません。子どもは社会の約束事や人間関係のルールを身につけていく途上にあり、自分の行動に対する親や友だち、周りの人の不快な表情や非難を察しながら失敗と反省を繰り返し、修正する試行錯誤により対処能力を獲得していくのです。

抗精神病薬は、発達途上の正常な興奮を抑え、お酒のように意識をぼんやりさせ霞がかかるため、問題行動が少なくなったように見えます。しかし試行錯誤に最も重要な、周りの状況を察する判断力を鈍らせ、経験を積む機会を奪ってしまいます。完成した大人の脳は薬を止めれば元に戻りますが、子どもでは発達途上の失われた時間は取り返せません。
「子どもの権利条約」では、子どもを管理するために、抗精神病薬を含む向精神薬の使用は「虐待」であるとしています。

入江診療所　入江