１．「経過観察等」を検診から外す

「3･11甲状腺がん子ども基金」によれば、以下のことがわかりました。事故当時4歳だった男児が、1次検査で「検査異常」のため2次検査に回されましたが、がんではないとのことで「経過観察等」になりました。すると、健康調査の枠組みから外され、その後がんが発見されたにもかかわらず、そのお子さんはがんとしてカウントされていないことが判明したのです。
このように「経過観察」になった人は、1巡目（先行検査）で1260人、2巡目で1207人、3巡目で56人、合計2523人に上ります。１）
「経過観察等」の人は、福島県県民健康調査の「資料」2）の図「検査の流れ」では、「次回検査」に回されるようになっています。ところが、同じ資料には「概ね6か月後または1年後に再診するなど通常の診療に移行した者」としています。これもヘンですが、今の検査システムでは、がんが見つかっても検診によるがんの発見にカウントされないように画策されていた可能性があります。

２．山下俊一氏らによる、検診でがんの発見を減らす細工か？

実は、福島県県民健康調査を策定したと考えられる、山下俊一氏などはこの「経過観察等」のグループから多数のがんが発見されることを知っていたのです。彼らは、福島での「経過観察」と同様のチェルノブイリでの集団からどれだけのがんが発生するか、との実験を実施し、医学論文３）として発表しています。
論文によれば、1991-2001年のチェルノブイリの検診で、がんではなく硬結をもった160人を、2009年から2010年の間(約14年後：中央値)に再度検査して、その中から7.5％もの「がんないしがん疑い」を発見（硬結なし群では0人）し、「硬結を有することはがん発生の潜在的な危険因子であることは否定できない」としています。
この実験は福島の検診と比べ、いくつかの相違点（下記補足参照）はありますが2次検診でがんでないと判断された硬結を持つ「経過観察等」の人から多くのがんが発見されることを示しています。
このデータを福島県県民健康調査に当てはめますと、これまでの「経過観察等」は2523人ですから、その数％のがんが8-19年後に発見されると推定されます。
山下氏らは2012年6月にこの論文を投稿していますから、それ以前にこれらのことをわかっていたはずです。検診計画策定時にこの群を検診から外したことはがんの過小評価を意図していた疑いが濃厚です。

１）http://www.ourplanet-tv.org/?q=node/2108
２）県民健康調査「甲状腺検査」結果概要
３）Hayashida N et al. PLOS ONE 20012; 7; e50648

＜補足＞

山下らのチェルノブイリの研究論文は以下の点で、福島県県民健康調査と違うため、彼らの論文から、福島での「経過観察等」の人たちから何人の甲状腺がんが発見されるかの詳しい推定はできません。
しかし、「経過観察等」とされていた人から、多くのがんが見つかる可能性が高いことは明白です。

「両者の主な相違点」
穿刺した硬結の大きさは１cm以上の全てと、５mm以上の一部。（福島は5mm以上でエコーでも疑いあり全例を穿刺）
160人中、穿刺での「がん」は3人、「がん疑い」が9人、うち「がん疑い」の4人が手術されてがんは１人、他の5人は手術での確定をしていない(福島ではほぼ100％ががんだった)。そのため論文でのがんは160人中4-9人、2.5%-5.6%が推定される。
年令分布は、1巡目約15歳、2巡目29歳で、福島と相当違う。(福島1巡目は0-18歳)
「経過観察等」にのう胞が入っていない。しかし、福島でものう胞はわずか0.5％以下（「先行）12/2287、「本格」で6/2224」）であり、無視できる。

１． 相模原障害者殺傷事件を精神障害に結びつけることの誤り～立法事実の不在

｢改正｣の趣旨は｢相模原市障害者支援施設大量殺傷事件と同様な事件が発生しないよう法整備を行う｣とされている。しかし、2月20日に容疑者は刑事責任能力があるとの精神鑑定結果が出ている。立法事実がないにも関わらず｢相模原障害者殺傷事件は精神障害によって引起こされた｣と決めつけての法｢改正｣には全く道理がない。

２． ｢措置入院者の退院支援｣～｢支援｣に名を借りた監視体制

｢改正｣の概要は「措置入院者が退院後に社会復帰の促進及びその自立と社会経済活動への参加の促進のために必要な医療その他の援助を適切かつ円滑に受けることができるよう退院後支援の仕組みを整備する」とあるが、内容は退院後の監視体制づくりである。
措置入院者は、措置入院中に｢退院後支援計画｣をつくらなければならず、退院後は帰住先の保健所設置自治体、移転した場合は移転先の自治体が相談指導を行う。原則入院中に作成しなければならず、入院が必要以上に長引くおそれがある。 支援計画の期間も明示されていない。 本来退院後の支援はすべての精神障害者に対して行われるべきで、措置入院というだけで望まない人にまで義務づけるのは措置入院者への差別であり、支援という名の監視である。さらに自殺企図を含む自傷のおそれを要件に措置入院となった患者をも監視下に置くことになるのも重大な人権侵害だ。措置入院の解除は自傷他害のおそれがなくなったことを要件としているのに、すでに自傷他害のおそれがなくなったとして退院した者に対して、なお｢再犯のおそれあり｣として監視対象とすることは不当である。今回の｢改正｣ではどのような要件がある場合にどのような期間、監視を続けるのかも不明だ。曖昧で科学的に判定不可能な｢再犯のおそれ｣を根拠に、生涯にわたって監視されることになりかねないのだ。

３． ｢精神障害者支援地域協議会の設置｣～当事者不在・警察行政化

退院後支援計画は｢精神障害者支援地域協議会｣がつくるが、この代表者会議の参加者に、市町村、医療関係者、サービス事業者、障害者団体、家族会等とともに警察も入っている。警察の関与は精神障害者を犯罪予備軍とみなすもので許せない。
また同協議会の調整会議の参加者は｢必要に応じて本人｣とされており、本人がいなくても作成可能となっている。本人抜きでその人の生活を決めるのは不当だ。
医療は本来、精神障害者の健康の維持、回復、促進のために行うものであり、強制入院の手続法の側面をもちつつも現行精神保健福祉法は法の目的を｢精神障害者の医療と保護｣｢精神障害者の福祉の増進及び国民の精神保健の向上｣としている。しかし塩崎厚労相は｢改正｣案の目的を｢（相模原事件の）再発防止｣と説明している。治療のためという法の目的が犯罪予防という治安維持に変質することになるのだ。あくまで措置入院は精神症状によって不幸にも自傷他害の行動（おそれを含む）にいたってしまった精神障害者を治療して社会復帰をめざすためのものであり、犯罪予防を目的とするのは、精神障害者と精神科医療に対する誤解と偏見を強化し、治療現場においては治療の前提である信頼関係を破壊するもので、断じて許すことができない。当事者団体や日本精神神経学会などの関係者はすでに反対声明や緊急行動を展開している。断固「改正」案の廃案を求める。

いわくら病院　梅田

＜参考＞
大阪精神医療人権センター　ニュース134　2017年4月25日発行
大阪精神医療人権センターホームページ https://www.psy-jinken-osaka.org/
DPI（障害者インターナショナル）日本会議ブログ http://dpi.cocolog-nifty.com/
日本精神神経学会・精神保健福祉法改正に関する学会見解(2017年3月18日) https://www.jspn.or.jp/uploads/uploads/files/activity/seishinhokenhukusi_170318.pdf

今回は、NEJM誌の臨床試験シリーズ（The challenging face of clinical trials）のAdaptive designs for clinical trials (1)のあらましについて学ぶとともに、実例としてあげられている COPD（慢性閉塞性肺疾患）1日1回治療剤 indacaterol （オンブレス吸入用カプセル）のseamless design（連続したデザイン）の論文（2,3）を見ていきます。

NEJM誌 2016（オープンアクセス）

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1510061
Adaptive design の臨床試験は、ランダム化比較臨床試験（RCT）の効率を増す手段として提案されました。探索的および実証的臨床試験の両者に応用可能で、有効性のある治療群に割り付けられる患者を増やし、あまり効果のない治療群に割り付けられる患者を減らす戦略です。被験者と将来の患者の利益となり、コストを減じ、その治療の真の便益を見出す効率を高めます。　nonadaptive design の臨床試験と比較し、続く実証的臨床試験の用量選択のために広範囲の用量幅を検討します。注意されるのはタイプ１のエラー（言い過ぎ）ですが、それほど大きな問題でないと書かれています。実証的臨床試験へのAdaptive trial designの応用には、1）とぎれない（シームレスな）第2－3相デザイン、2）サンプルサイズの見積もりの再判断、3）group sequential designs（sequential: 連続して起こる、順次的な）、4）母集団強化デザイン、の4つの大きなカテゴリーが存在します。このシームレスな第2-3相デザインの例としてあげられているのが、以下の（2）（3）の文献です。

（2） Pulm Pharmacol & Therap 2010; 23: 165-71.
（3） Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 155-62.
INHANS (The Indacaterol to Help Achieve New COPD Treatment Excellence)

吸入剤Indacaterol（COPD治療のための1日1回投与長時間作用型β2作動剤・気管支拡張剤）の適応性のある2ステージ（2-3相）の、実証的なランダム化比較試験（RCT）です。ステージ1の終わりに用量選択を実施します（上図）。

Adaptive seamless design によって、用量選択と有効性・安全性実証を結合し、同じ臨床試験（計26週）で行っています。この臨床試験は呼吸器領域で adaptive seamless phase 2/3 design を用いた最初の公表論文です。この試験では1人の患者が１ステージと2ステージでなされる治療がかわらず、このような試験はスピード、効率、フレキシビリティにおいて利益があります。

この試験が行われた時点で、販売されている長時間作用型吸入気管支拡張剤は1日1回使用の抗コリン剤チオトロピウムと1日2回使用のβ2作動剤のフォルモテロールとサルモテロールであり、この1日1回使用のβ2作動剤はまだありませんでした。ステージ1では、ステージ2での有効性・安全性のさらなる実証評価に用いるindacaterol の2用量を特定するために、プラセボと2つのアクティブ対照剤（チオトロピウムとフォルモテロール）に対する4つのindacaterol 用量の有効性・安全性を評価しました（全体で7群）。試験の第1の目的は、indacaterol とプラセボとのFEV（努力呼気肺活量）測定での効果の比較、第2の目的はindacaterolの効果がFEV測定でチオトロピウムと変わらないことの証明と介入の安全性評価です。チオトロピウムは技術的に二重遮蔽ができずオープンで行われています。

研究者と患者には遮蔽が保たれたまま、試験モニター委員会と独立統計家の両者であらかじめ計画された中間解析が行われました。独立統計家は中間解析のすべての分析に責任をもちます。中間解析は群あたり最低110人（全体では770人）の被験者が最低2週間の治療を終了した時点で行われました。14日後の時点で中間解析し、Indacaterol最小有効量（150㎍） とその一つ上の有効量（300㎍）が選ばれ、この2群の患者について症例数増加のための新たなリクルートが行われました。この2群とチオトロピウムとプラセボの計4群が26週まで継続されました。第1ステージでは801人の患者が評価され、indacaterol 150㎍ が最低有効量であり、安全性では問題がありませんでした。第2ステージでは4治療群に合計1683人の患者が割り付けられています。結果は、indacaterol 2群はともにプラセボよりすぐれ、チオトロピウムに対し非劣性でした。

例会のディスカッションでは、遮蔽が保たれたまま中間解析がなされ、遮蔽は試験モニター委員会とすべての分析に責任をもつ独立統計家が二重に保証する形だが、これらはともに同じ製薬企業が資金を出して依頼しているので不安があるとの声がありました。Adaptive design は有用な方法のようで注目していく必要があるが、対象患者集団が変わっていくので統計的な扱いがむつかしいのでないか、悪用されないかなど監視の必要もあるのでないかとの声もありました。

薬剤師　寺岡

現在、先行検査と本格検査で合計184人の甲状腺がん患者、うち、145人の手術患者が報告されている。当日の論点は、1.甲状腺がんは多発しているのか否か？、2.甲状腺がんの発見はスクリ－ニング効果によると考えるのか？3.甲状腺がんの発生の原因として被ばくの影響が考えられるのか？以上を科学的根拠に基づいて議論することであった。「科学の根拠はデータの分析結果である。」「もし異なる結論が2つ以上あれば、根拠に基づいて議論する必要がある。」従って、どの様なデ－タや知見に基づいて判断、証明されたのか？「放射線の影響とは考えにくいと評価する」という場合、どのような定量的分析がなされたのか？に関して参加者の関心が高まっていた。

報告では、津田氏は、福島県での甲状腺がん発見率-検出割合と年間100 万人に2 ～ 3 人程度である未成年の甲状腺がんの教科書的な発生率とを比較分析し、当初の予想よりも桁違い（20-50 倍）の多発であること。福島県の検討委員会は根拠を示すこともなく、桁外れの多発を「事故によるとは考えにくい」とし、スクリーニング効果や過剰診断で全て説明できるかのように主張し続けていることは事実に反すること。「100mSv以下では被ばくによるがんが生じないし生じたとしても認識できない」と主張される100mSv閾値論が間違いであることを多数の医学的根拠で示された。臨床データの統計学的分析（疫学）という世界的に確立された方法・医学的根拠に基づく理路整然とした主張であった。
一方、西氏は、1）甲状腺がん多発は、福島県調査結果は、国立がん研究センターのデ－タと母集団が異なり比較対照はできない、2）甲状腺がんの発見はスクリーニング効果や過剰診断によると考えられる、3）甲状腺がんの発生の原因として被ばくの影響は現時点では可能性は低い、と主張された。しかし、上記主張がどの様なデ－タや知見に基づいて判断、証明されたのかは語られなかった。また、定量的分析も示されることは無かった。

会場の参加者から、「津田氏の報告と西氏の報告で、学会員の中で科学と非科学の違いが明確になったと思った」「西先生は屁理屈をあれこれ発言されている」「わが国の福島事故後の健康被害を検討する専門家と称する人の現実がよく分かった」などの感想が返ってきている。津田氏から「異なる意見の者が学会の場で論議ができる機会ははじめて」と言及があり、大阪小児科学会で細々活動してきた甲斐があったと大きな喜びになった。

医問研の林敬次医師は以下の報告をしました。
まず、福島原発事故後、流産・乳児死亡率と周産期死亡率が増加したことをドイツ・日本の共同研究で明らかにしたものです。医問研の林、森両氏も著者である『Medicine』誌に掲載された、明白に汚染された地域における周産期（妊娠22週～生後７日）死亡の増加についての論文内容でした。ドイツの共著者のHagen Scherb氏がデータを2015年末までの最新のものに改訂し、福島で生じている胎児と乳児の死亡増加を明らかとした内容も示しました。
さらに、小児甲状腺がんの異常多発（184人―２月20日発表分）は、一層明白になり、岡山大学津田敏秀教授らのEpidemiology誌に掲載された論文でその増加が疫学的に明らかにされています。二巡目検査である「本格検査」では一巡目ではエコーで異常なし「A1」群から32人、「5ミリ以下の硬結ないし、20ミリ以下の嚢胞」の「A2」群から31人の甲状腺がんが発見されています。これらのがん年間平均発見率は、全国平均の20-40倍になします。そのうちの44人が手術を受けており、この手術率は全国平均の15倍程度です。福島県での甲状腺がん異常多発は明白であり、その原因は事故による放射性ヨードを中心とした放射性物質による以外は考えられない、と報告しました。

次に、原発事故避難者へのいじめ問題について報告がなされました。福島原発かながわ訴訟原告団団長の村田弘さんは、避難者に投げかけられた「600万円が歩いてくるぞ」との心ない言葉を紹介されました。学童・生徒に対するいじめの問題が、避難者の方々が抱える多くの辛さの中で埋もれてしまうような被害者の抱えている幾多の苦しみの現実が背景にあります。多くの苦悩の中の氷山の一角であると訴えられました。ここで被害者が黙ってしまうわけにはいかない、声を上げ続けなければならないと思っていると、強調されました。
ＺＥＮＫＯかながわの青島正晴さんは、150万円脅し取られているのにいじめと認めない横浜市教委の責任逃れと隠蔽体質、セシウム汚染牛を給食に出し、1.17μSv／時の腐葉土も「安全」として放置する被ばくへの無理解を批判しました。
避難者の方からの切実な生の声、叫びを聞かせていただきました。私たち小児科医の集いでは、初めての避難者の方々の訴えを聞く機会でしたが、現実を知り、本音で語っていただき、お聞きできたこと、とてもいい機会であったと受け止めています。参加してくれた小児科医には大きな影響を与えたのではと思っております。参加した多くの方が、「集い、よかったよ」と言って帰ってくださいました。これからも、健康被害の解明、避難者に寄り添っていくことを続けていきたいと考えています。

日本小児科学会代議員会報告
4月14日から16日に東京で日本小児科学会が開催されました。福島原発事故後の健康障害が甲状腺がんの多発に続き、流産・乳児死亡率と周産期死亡率が明らかに増加したことを明示した小冊子を作成し、700部を配布し、全国から参加した小児科医に宣伝しました。15日の代議員会では、小児科学会の責任を追及しました。これに対して会長は、「国 と行政府の調査・検証が進められているから小児科学会自らは調査はしない」と言いつつも、一方で「事実を確認したうえでどうするか検討する」と言わざるを得ませんでした。今後とも事実に基づく科学的で公正な調査、検証を求めて行きたいと考えています。

高松勇（たかまつこどもクリニック）

厚生労働省は皮膚障害（スティーブンス・ ジョンソン症候群（皮膚粘膜眼症候群，SJS）及び中毒性表皮壊死症（TEN）），横紋筋融解症，間質性肺疾患の有害事象発症患者のゲノム試料や臨床情報を収集解析し報告しています。高尿酸血症治療薬アロプリノールもその１つで、添付文書にも漢民族を対象としたレトロスペクティ ブな研究において、アロプリノールによるTEN及びSJS等の重症薬疹発症例のHLA型を解析した結果、51例中全ての症例がHLA-B＊5801保有者であったとの報告があると書かれています。

厚生労働省が発行している医薬品・医療機器等安全性情報によると次のように書かれています。
解熱鎮痛薬誘因性SJS/TEN 　風邪症状に解熱鎮痛薬を用いて重症眼障害を伴うSJS/TENを発症した患者の解析で， HLA-A*02：06 及び HLA-B*44：03 との有意な関連（それぞれオッズ比5.18及び4.22）が見出された。なお，日本人に おける HLA-A*02：06 及び HLA-B*44：03 の保有率は，共に約14％である。なお，収集した試料の症例報告書に記載の眼粘膜障害事例に関する解析で，偽膜形成，あるいは角膜 上皮のびらん又は欠損以上の重症眼障害例を有意に発症しやすい被疑薬として，アセトアミノフェンが 示され（オッズ比3.27），さらにアセトアミノフェンを風邪症状以外に投薬した場合に比して，風邪症状に用いた場合，重症眼粘膜障害の割合が有意に高い（オッズ比13.0）という結果を得た。

HLA型を簡単に調べることはできないため、患者さん個人に合わせて重点的にリスク情報を薬剤師として提供することはできません。ゲノム研究が進んでも、命にかかわる重大な有害事象は社会全体で情報共有することが大事です。上記にあるアセトアミノフェンは広く市販薬に含まれているため発症しやすい被疑薬となったと考えられます。セルフメディケーションを推進する厚生労働省は製薬会社の市販薬は「安全で有効」、伝えたくないことは「医師・薬剤師に相談してください」という身勝手なTVCMを放置しています。薬の害を減らすため未来に向けた研究を行う前に市販薬TVCMに映像を交えたSJS/TEN症状の注意喚起を入れるべきです。