最近の大きなできごととして、レセプトデータベース （NDB）の公開・利用が進んだことがあります。NDBは世界最大級の網羅的な診療データベースで年間16億件規模のレセプトデータが蓄積されています。その利用で医薬品の全国での処方実態が明らかになり、適正使用に大きく役立ちます。今回取り上げるのは、医療経済研究機構の奥村泰之主任研究員たちによるベンゾジアゼピン系薬剤の過量服薬に関する論文で、Journal of Epidemiology誌に2017年4月オープンアクセスで掲載されました。

2012年10月～13年9月の1年間の医薬品中毒（ICDコードT360-T509）で入院した患者について、入院前90日間から退院ないし院内死亡までの状況を調べています。レセプトデータの性格から、入院時の医薬品中毒が患者の意図的な服用によるものか、非意図的なものかはわかりません。しかし意図的な場合も含め原因医薬品は保険診療で医師により処方され、薬剤師によって調剤されたものであり、保険診療における医薬品使用適正化の課題に関わる点では変わりません。精神科薬剤によるものが圧倒的に多く、精神科治療のあり方を見直すことなしに乱用防止はできないのです。

過量入院患者は21663例で、人口10万人あたり17.0人 （男女で差があり女性22.3人、男性11.5人）でした。そのうち68.1%が過量入院前90日間に向精神性薬剤を処方されており、47.8%が精神科医から処方されていました。向精神性薬剤の内訳では鎮静催眠剤が最も頻度が高く（64.1%）、これに抗精神病薬34.6%、抗うつ薬33.1%、気分安定剤17.5%が続きます。鎮静催眠剤の内訳では、ベンゾジアゼピンが最も頻度が高く（63.1%）、これにバルビツレート（7.6%）、その他の薬剤が続きます （6.8%）。19歳以上の患者で、ベンゾジアゼピンを処方された患者の比率は年齢で変わらず（幅59.3-73.8%）、一方バルビツレートは35-49歳にピークがあり、その後年齢とともに低下しました（75歳以上では1.2%）。向精神剤を処方された患者の割合も35-49歳（65.1%）にピークがあり、その後年齢とともに低下し、75歳以上では13.9%でした。過量入院は、女性では19-34歳（40.9人）と75歳以上（27.8人）の2つのピークを示し、男性では75歳以上 （23.7人）の1つのピークを示しました。過量入院の前に、患者の25.8%は1つの、12.4%は2つの、12.3%は3つ以上の慢性condition（s）をもっており、慢性condition（s）を持った患者の割合は年齢とともに増加しました。ベンゾジアゼピンとジギタリスは高齢患者で最も処方されている薬剤でした。過量入院の前にベンゾジアゼピンを処方されていた75歳以上の患者の59%では、47%がうっ血性心不全の経歴があり、24%が循環器系薬剤による中毒の診断を受けていました。

入院後の経過では、36.5%の患者がICUに入院し、9.1%は他に移送されました。その63.3%は他病院の精神科病棟でした。病院内死亡は過量入院患者の2%であり、約半数の患者は3日以内に退院しました。

全国規模の今回の疫学研究は過量防止プログラム立案の基礎を与えています。今回の所見から、19-49歳の精神科治療の患者ではベンゾジアゼピンないしバルビツレート処方に焦点を、また75歳以上の非精神科治療の患者ではベンゾジアゼピンないしジギタリスに焦点をあてた過量予防プログラムの必要性を強調する結果でした。

例会では、今回の論文に関連して梅田さんから、東京都監察医務院事例と処方データを用いた症例対照研究により医薬品の過量服用による死亡リスクの高い薬剤を初めて同定した研究 （引地和歌子ほか.精神神経学雑誌2016； 118： 3-13）の論文と、今回の論文の著者である医療経済研究機構の奥村さんたちのグループの調査による過量服薬の主な原因薬剤ワーストテンの紹介がありました。前者では精神科で処方された薬剤が過量服薬による直接的な死因となっていることが示唆されており、リスクの特に高い薬剤として、pentobarbital calcium（ラボナ）, chlorpromazine-promethazine-phenobarbital（ベゲタミン、その後販売中止）, levomepromazine（レボトミン、ヒルナミン）、flunitrazepam（ロヒプノール、サイレース）があげられています。後者ではフルニトラゼパム（ロヒプノール、サイレース）、エチゾラム（デパス）、ブロチゾラム（レンドルミン）、ゾルビデム（マイスリー）とベゲタミンがワーストファイブです。

討論では、個人情報保護の観点から匿名化連結の仕組みなどの質問のほか、レセプトの電子化、電子カルテの普及などで今回の論文のような医療実態を明らかにする研究論文の増加が見込まれること、ドイツなど欧米諸国では古くからビッグデータを用いた医療の質向上と医療費抑制を両立させる取り組みが行われていることなどが話し合われました。

薬剤師　寺岡

これは1955年に生理学者オットー・ワールブルグが発見した現象（Science, 1956:  123; 309-314）で、俗に「ワールブルグ効果」と呼ばれており、がん生物学の研究者であれば、誰もが知っている（知っていなければならない）話です。
実は、このことが唯一すべてのがんに共通する特徴であり、その原因は「ミトコンドリアの構造・機能異常」です。決して「遺伝子変異」ががん化の原因ではありません。そのことを如実に示す重要な実験について少しお話ししましょう。
ハリー・ルビンというカリフォルニア大学バークレー校の分子細胞生物学研究者が、2006年に、何百という遺伝子変異を蓄積した細胞が、正常な組織中では正常な細胞として機能しているのに、その細胞を組織から分離してペトリ皿などの2D culture条件で培養すると、勝手に増殖し始め、明らかに正常な細胞とは異なる動態を示すことを明らかにしました（BioEssays 2006; 28: 515-24）。

この実験の重要なポイントは、細胞レベルでの遺伝子変異はがんの発生にとって必要条件でも十分条件でもなく、その細胞周囲の微小環境こそががん化にとって重要な条件となることが示されたことです。

ルビン以外にも、ミナ・ビッセルやアン・ソゥトー、カルロス・ソネンシャインといったアメリカの研究者たちが、がん化には細胞周囲の微小環境（microenvironment）や場（field）が重要な働きをしているということを実験的に報告しており、がん発生のメカニズムに関する新知見として、科学的なエビデンスが蓄積されてきています。

「細胞が置かれている環境や場が異常になってがんが発生する」という理論を、「組織（形態）形成性場の理論」（”Tissue organization field theory”: TOFT）と言い、この理論によれば、遺伝子変異説では説明できないがん化のメカニズムに関する矛盾がいとも簡単に説明できてしまいます。

この「組織（形態）形成場（Tissue organization field）」は実はエネルギーによって規定されているのです。「場」のエネルギーの流れ（＝energy flow, energy homeostasis）が乱され、組織の形態が保てなくなると、細胞レベルで代謝が変化します。私たちの細胞はミトコンドリアの好気的リン酸化でATPの形でエネルギーを得ていますから、ミトコンドリアの構造異常・機能異常が起こると、細胞は好気的な呼吸ができなくなり、「場」のenergy flowが異常になります。これが細胞周囲の微小環境を変化させ、さらには細胞レベルの代謝経路までをも変えてしまうことにつながります。徐々に酸素があるにもかかわらず、解糖系に舵を切ることでエネルギーを得られるようになった細胞がどんどん遺伝子変異を起こし、がん細胞になっていくのです。

近年のがん研究の傾向として、特に”Nature”、”Cell”、”Science”の3大科学雑誌に載るような論文は大半が「がんの代謝」に関する話になってきていますし、「DNA二重螺旋構造」を発見したワトソン博士ですら「生化学を勉強し直さなければならない」と言うほど、今や「遺伝子決定論」は昔のパラダイムになりつつあります。がんにまつわるパラダイムシフト（遺伝子理論から代謝理論へ）は研究レベルでは世界規模で起こってきていることがわかります。

しかしながら、現代医療におけるがんの標準治療は、その治療原則が全て間違ったパラダイム理論（「がん＝遺伝子の病気」というネオ・ダーウィニズムに基づく理論）の下で構成されているものです。

次回定例会では、この遺伝子変異（ゲノム不安定性）がいかにミトコンドリア障害と関係しているか、ということを詳しく説明していけたらと思います。

乞うご期待！！

大阪大学大学院医学研究科　博士課程3年　松本　有史

この様な内容は本年4月の日本小児科学会で報告したのですが、その際の反響に関して会場から質問が出ました。学会の総会（全国の医学部の小児科教室の教授や主要小児病院の医師が300名を超えて出席）の場で、小児科学会という学術集団として事実に基づき健康被害の検証をすべきであると追及したことを報告しました。「医師の頑張りが聞けて溜飲が下がりました。」「被ばくによる健康問題にもっとも関心があります。専門家である医師の先生のお話を直接お聞きできますのは、とても勉強になります。」「周産期死亡の話はウェブサイトで見ていましたが、目の前の詳しい説明がよくわかりました。」などの感想が返ってきています。

次いで、大阪青年司法書士会所属の相談会スタッフから、震災・原発被災者に寄り添って～ 継続した、被災地の取り組みの報告がありました。事故後6年間、現地の避難住宅などを丁寧に巡回し、被災者に寄り添う取組に、共感が広がりました。

最後に、避難者からの訴えとして、福島県郡山市からの母子避難者から訴えをしていただきました。国の放射能汚染や健康被害は知らせない、調べない、避難者は助けないという国の理不尽な政策に対して、子どもたちの健康と未来を守るために母子避難を続け頑張っておられます。原発訴訟を通して、「避難の権利」を確立し、避難した人も、とどまる人も、帰還した人も、皆が同じく従来の「ふつうの暮らし」を取り戻し、憲法で保障された基本的人権の回復を、裁判所と社会に訴えられています。

午後の相談会は、予約制で医師との個別面談が行なわれました。その他フロアーでは、アロマハンドマッサージ、司法書士による法律相談、交流茶話会の部屋やブースが設定され、各避難者家族が、置かれた境遇や生活の現状を語り合われ、交流が行われました。

たかまつこどもクリニック・高松勇

児童発達支援とは、小学校就学前の6歳までの障害のあるお子さん、育てにくさのあるお子さんが通所にて療育を受けるための施設です。保育園や幼稚園よりも小さい集団で日常生活動作の自立支援や、気持ちをコントロールする力や対人関係のスキルを学ぶための支援、保護者やお子さんにかかわる保育者に対する相談・教育支援を行っています。

放課後等デイサービスは、就学児6歳～18歳が対象です。最近では放課後デイの数が大幅に増加し、その質の見直しがニュースとなっていますが、いっぽいっぽ丸塚は平成25年に神戸市西区で初めての放課後デイとして開設しました。

児童発達支援は平成23年に開設しましたが、まだ数も少なく、開設直後から様々な事例に直面しました。特に印象に残っているのは、隣接する市在住の医療的ケア（たんの吸引）の必要な5歳児のお子さんです。市の幼稚園に入園を断られ、医療的ケア児は小学校に入学するまで家庭で過ごしていただくしかないと言われ、コミュニケーションが可能なお子さんでさらに年長児であるにもかかわらず集団に入る機会を得られず、ご家族もおいつめられた状態でした。医療連携加算という制度はその当時からありましたので、それを利用して看護師を雇用し彼が通所できるように検討しました。しかしその当時、兵庫県には医療連携加算をとっている児童発達支援・放課後デイは全くなく、医療連携加算をとるための条件も不明確でした。県や市の担当者と複数回医療連携加算のための話し合いを行いました。担当者の方から「前例がない（からとらせられない）」と言われましたが「前例をつくりましょう」とかけあい、兵庫県の通所支援施設では初めて医療連携加算をとらせていただきました。

平成23年から6年間、障害児通所支援事業の立ち上げ、障害児・発達障害を含む育てにくさのある児の早期支援、保護者や保育園など保育者への支援にかかわってきた中で、強く思うことがあります。「ダメな子供はいないが大人のダメな対応というものはある、そのことの子供に対する影響は深刻」ということです。「親がダメ」ということではなく、ダメな対応かも、と思った時に相談すべきところに相談する、相談することは親（又は保育者）の義務である、ということです。現在、私は大学に研究員として所属していますが、今後は、子供に関わる大人に対する支援（教育を含む）について研究を進め、障害児通所支援施設の質の向上につなげていきたいと思っています。

NPO法人リハケア神戸　山本

「正常」「異常」、「正気」「狂気」、「フツウ」「ヘン」。
これらの違いとは…？ その境界とは…？ その見極めとは…？
あなたは…？ ワタシは…？ オトナは…？ 社会は…？
思春期時代、私は、バブル全盛期の”狂った“週末を背伸びして満喫する一方、アタマの中はこんな疑問で埋め尽くされていた。

水谷緑さんのコミックエッセイ『精神科ナースになったわけ』は、精神科看護師を志した私自身のルーツを呼び醒ます一冊だった。さらには、20年以上も遡る精神科での初日のエピソードをはじめ、閉鎖病棟での葛藤、思春期病棟での虚無感等の自身のこころの揺れ動き、そして、一人ひとりの患者さんを、昨日のことのように想い起こす時間でもあった。文中の病名表記が旧呼称等、若干気になる箇所があるものの、「精神科での取材のハードルの高さ」を乗り越え、精神科での看護という営みを、独特のペースを伴い伝えてくれている。読み進めていく中で感じた、この“独特のペース”というのは、精神科看護に重要かつとても高度なスキルでありセンスだと、個人的には思っている。”ゆっくり“とも、”のんびり“とも、”おっとり“とも、“ゆるい”とも異なる空気・存在感。それは、人に寄り添うことに不可欠な何か…。それは、スキル？!　センス？!　専門性？! 非専門性？! 　（これは私が追究している研究テーマでもある）…。私の意味する”独特のペース“を、人はどのように感じるのか、興味深い。

もう一側面に触れるならば、【精神科ナースになったわけ】は、“その人をみる”ということについて、つぶやくように語りかけてくる。それは、説明や解説とは異なり、戸惑いのただ中にいる新人看護師、もしかしたらそれ以上に、立ち止まることを忘れてしまった（立ち止まることが許されなくなった）ベテラン看護師への問いかけとして、じんわりとフツフツと響いてくる感覚だ。「看護は、病気・疾患（だけ）ではなくその”人“を　みる」。この言葉と考え方は、「全人的」「その人らしさ」として、看護の教育・実践の場ではすっかり浸透した。【精神科ナースになったわけ】では、様々な立場の方々に、その言葉の意味を考える機会を与えてくれそうだ。

【〇〇になったわけ】。　そんなことを考え、立ち止まることに、かなりのエネルギーがいる、と実感するようになったのはいつからだろう。仕事に限らず、今の自分を象徴する意味としての【〇〇になったわけ】を、“独特のペース”で語り合ってみることとしよう。

来栖清美（NPO kokoima 理事）

• 吸着
• 侵入
• 脱殻
• 合成
• 成熟
• 放出

の段階を経て起こります。ウイルスが感染するには宿主に「吸着」平たく言えばくっ付いて、「侵入」する必要があります。カプシド蛋白殻の周りにエンベローブという膜があるウイルスは宿主細胞の糖鎖に特異的に吸着するレクチンを使って「吸着」しますが、HPVのようなカプシド蛋白の殻しかもたないノンエンベロープウイルスは宿主細胞の表面にくっついて「皮膜ピット」と呼ばれる宿主のくぼみにとりこまれるような形で侵入していきます。植物のひっつき虫を想像してもらえればいいかもしれません。レクチンをもたないウイルスは糖鎖を利用しないのかと考えていましたが、HPVが糖鎖にくっつくということはレクチンをもつものと何か似ているところがあるのかもしれません。

私はいままでHPVカプシド蛋白がもつMolecular mimicry（病原体と自己蛋白の間に一次構造や高次構造の類似性が存在すること）が自己免疫に作用しているのではないかと考えていました。（2014年4月号）しかし、この論文のカプシド蛋白全体がヘパリンに覆われた姿を見たとき、局所の自然感染ではなぜ液性免疫ではなく細胞性免疫によって排除されるのかはっきりとわかりました。宿主細胞に覆われたウイルス抗原では抗体を作るのも難しいでしょう。自然感染ではわずかな抗体価しか上がらないのも頷けます。自己免疫の作用しているのはMolecular mimicryより他のものがあるのかもしれません。

日本生化学学会HP「糖鎖相同性による自己免疫疾患の発症機序」に糖鎖に対する自己抗体を着目点に困難な分子相同仮説を立証したことが書かれています。1つ1つ事実を捉えていく糖鎖研究分野は本当のことを教えてくれます。ヒトパピローマウイルスについて私たちは何も分かっていません。HPVワクチンは自然ではありえない方法で液性免疫を誘導して接種した子供達の体のなかでどのように反応しているのかも分かりません。このウイルスやワクチンについて何か知っていることはあるのでしょうか？

薬剤師　小林