シンポジウムは、予定を上回る35人の方々に参加していただきました。
報告者は30歳前後の方が3人、40歳前後2人、60歳以上3人という、若手中心に年齢的にもバランスのとれた8人の方々から報告をしていただきました。内容は、大変よくまとめられており、比較的短い報告時間にもかかわらず、これまで取り組んでこられたことを簡潔にまとめていただき、また参加者の協力で質問や意見もうまくかみ合いました。

参加者は、医師、薬剤師、理学療法士など医療関係者が中心でしたが、医療関係以外の方々も相当おられました。その中には、長年医問研ニュースを購読していただいている方、この間の医問研の活動に注目され始めた方やジャーナリストの方などでしたが、このような集まりには初めての方々もおられました。みなさん、少々専門的な内容にもかかわらず、熱心に議論に参加していただきました。

この状況は、私が喘息に対するいわゆる経口抗アレルギー剤のコクランレビューのためにイギリスのヨーク市で開催された会議の内容とある意味で似ていました。レビューの専門的な議論に消費者団体の一般の方があたりまえのように参加されていました。英語のわからない私には雰囲気だけしかわかりませんでしたが、専門家・医学者は一般の方々を含めて真剣に議論していたように感じました。
もちろん、報告に対する医学者としての意見も、JIPの浜氏や木元氏をはじめ多く出していただきました。

感想は、「とてもためになった、来て良かった」「すべての報告、うれしく考えさせられました。」「周産期死亡率の論文は、……すばらしい活動です」「若い世代からの医療の本質的な問題に迫る発表に感動し、多くの示唆をいただきました……」　「根気のいる風邪当たりの強いテーマを医問研が取り組んでこられたこと、今後も注目させていただきます」「続けること、バトンタッチができることを期待しています」など、多くの勇気づけていただく感想をいただきました。また、それぞれの発表に対する感想・意見もいただいています。

今後、議論の中でいただいたご意見や感想を含めて、報告したいただいた方々と共に、医問研をどう発展してゆくかを検討したいと考えています。
当面は、報告していただいた内容を、医問研ニュースでご紹介し、読者のみなさんからのご意見をいただけばと期待している次第です。

はやし小児科　林

医薬品の安全性有効性の評価にリアルワールドデータ（RWD）活用への傾斜が進む米国FDAですが、「RWDの活用に熱い目が注がれているが、リアルワールドエビデンス（RWE）が何を意味するか混乱がある」とし、JAMA誌2017年8月22／29日号にRWD, RWEの手引書 （primer）を掲載しました。「多面的なエビデンス生成とFDAの行政方針の決定　RWDの定義と使用」がそのタイトルです。

電子ヘルス記録、administrative claims （適当な訳が思いつきませんが、日本の診療報酬請求のレセプトデータのような保険償還請求データのことでないかと思われます）、ソーシャルメディア、スマートデバイス（スマートフォン、タブレットなど）の広範な使用は、これまで広く用いられてこなかった「ビッグデータ」を作り出しています。エビデンス生成は多面的であり、データソース、研究デザイン、プラグマティズム（実用主義）などの要素を含んでいます。

RWEは研究デザインとは独立して、データソースとプラグマティズムの程度によって定義されます。RWEの生成はそれ故に観察研究に限定されず、臨床セッティングで行われたランダム化比較臨床試験（RCT）も含みます。RWEの魅力には2つの面があります。ひとつは大規模なRCTに基づく現行の臨床試験実施は時間がかかり、厄介 （burdensome）で高価です。RWEはコストセイバーとして期待されています。2つにはその高度にプラグマティックな性格により、一般化（普遍化）がされやすいことです。

RWEはデータソースが日常のケアであり、デザインが高度にプラグマティックすなわち試験デザインと実施が、実地診療におけるプロダクトの使用をめざしているなら、どんな試験デザインからも生成します。それゆえ、ヘルスケアシステムの中で行われるRCTはRWEのソースとなります。

RWDは日常的に生成し、またヘルスケアデリバリーの過程で集められたデータで構成されます。

NIHが資金を出している前向きの観察研究（例えばフラミンガム研究）は臨床ケアで集められない豊かなリソースを提供しますが、この点でRWDとは考えず、プロトコールにより義務的に集められたレジストリデータもRWDとは考えません。

RWDは伝統的な臨床試験での効率とコスト削減に用いることができます。

FDAは2018年度末までにステークホルダーとのパブリックワークショップを開催、RWDの行政方針決定への活用をめざします。パイロットスタディ、方法論開発プロジェクトの実施などを行い、2021年度末までにRWE活用のドラフトガイダンスを公表するとしています。

このようにこの手引書でのFDAのRWD, RWE利用への観点や計画は比較的穏やかです。しかし手引書にも「FDAは最近安全性監視と希少疾患医薬品の開発にRWEを用いており」とありますが、この「希少疾患医薬品開発」などで、対照群・ランダム化・遮蔽化などRCTのもとになった考え方を否定し、従来のものに代替が可能かの検証なしにRWE「活用」を強引に進めようとしているなど、科学的エビデンスに基づく行政との方針に反する動きがあり、警戒が必要です。

薬剤師　寺岡章雄

著者達は「Evidence Live」と称する”より良いヘルスケアのためのエビデンスを開発、普及、実行する”ための会議を毎年開催してきました。「この仕事や他の企画を通じて我々は、臨床実践の基礎研究から実施までに及ぶエビデンス生態系の広範囲にわたる本質的な問題を知るが、またその進歩と解決法をも知る」と序段に述べています。

現状のエビデンスの「本質的問題」について、著者達は「なぜ我々はエビデンスを信頼できないか？」との見出しを付けて述べています。

『公表されている殆どの研究は少なくとも、ある程度は人を誤らせるもので、研究所見を実際に履行したり理解するのを損なう。実践への理解の欠如は、以下に述べることによって一層悪くなっている・・・商業上と学術上の既得権が十分、管理されていない；研究日程でのバイアス（しばしば、研究課題と成果のなかに患者の全体像を考慮していないことによる）；透明性と独立した綿密な調査が無いためプロトコールをフォローしたり、早くに中止できなかった拙いデザインの治験；代理著者；出版や報道でのバイアス；そして過大解釈や誤用されたり、訂正されない誤りを含んだり、見破られなかった詐欺を隠している結果など。

拙いエビデンスは拙い臨床決定をもたらす。臨床家が公表されたエビデンスを判断し、いかに行動すべきかをアドバイスするために多くの組織が出現してきた。これらはまた、信頼に足りないガイドラインの作成、規制上の失敗、有害薬の回収遅れのような問題に包囲されている。集合的にはこれらの失敗は、治療費の拡大、医療過剰（医療化、過剰診断、過剰治療など、関連する概念を含む）、そして避けられる損害などの一因となっている』と批判しています。

次の「Box1」は、EBMの発展に対立している例を具体的に示したものです。

Box 1：「現状のエビデンスでの問題点」
（各項目には参照文献が付記されています）

• 画期的なレビュー（再検討）では、全てのトライアル（治験）のうち半分は公表されず、negative trialの結果に比べてpositive trialが2倍は公表されるようであると示唆していた
• 薬の治験費用は、10年間に5倍になり、新薬の開発を妨げている
• 現在、研究費の85%はムダになっている
• 系統的なレビュー研究では、92のコクランレビューのうち86%は主たるharm outcome（有害な予後）を含まなかった
• 39の研究を対象とする系統的なレビューでは、共有されるべき臨床決定戦略を評価するしっかりした研究がなかった
• 2009年から2014年、製薬会社は犯罪行為や民法違反により総額130億ドルの罰金を課された・・・このような問題の再発防止のための組織的変革は起きなかった
• 診療ガイドラインの著者とスポンサーとの利益相反を禁止あるいは制限するよう繰り返しの要望に拘らず問題は残っている
• 科学者の34%は疑問の余地のある研究慣習を報告している、その中には、統計的有意差を求めてのデータの掘り起し（mining）、予後の選択的報告、予後の取り換え、出版バイアス、プロトコールの逸脱そして利益相反の隠匿を含んでいる
• BMJの著者と査読者9036人に対する2012年の調査では、回答した2782人（31%）の中の13%が、英国の科学者や医師が公表目的に研究データを不適当に調整、変更や偽造したことを証言したり直接知っていた
• 630文献の著者のうち8%は、著者自身についての申立て（authorship statement）に嘘をついたことを認めた

次回は「EBM宣言」の紹介です。

伊集院

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しかし、主にグローバル製薬企業の利益至上戦略がEBMを邪魔として、巨大な力を注いでEBMを歪めようとしています。それとの闘いなしに、EBMの推進は望めないことが明白になってきました。その、具体的な歪曲の例を分析し、それとの闘いの方針を出しているのが、ここに紹介したBMJ論文の意義です。今回の紹介論文は、この脈絡で読んでいただくものです。医問研は、多少ともこれらの闘いの一環を担ってきましたので、これらの論文を参考として、今後ともその努力を続けてゆきます。同時に、それはEBMに対する疑問や様々な意見との、科学的な討議をしてゆくことだと、今回のシンポは教えてくれたと思います。（はやし小児科　林）

CCSでは、例えばSIDS群とSIDSでない群（対照群）のワクチン接種率を比較します。しかし、両群はRCTの様に公平に分けられた同質の群でありません。ワクチンの場合、病気の人には実施しないことが多いので、ワクチン群の方が病気になりにくい「健康効果」のために両群の違いがでることがあります。また、日本などほとんどの子どもがワクチンを受けていると、非接種者の人数がとても少なくなります。

それらの弱点を克服するものとしてSCCS が考え出されました。この方法は、「同じ群」で「違う期間」での発生率を比較するものです。そのため、異なる群の比較による様々な違いがなくなります。

（Ⅰ：一番左・接種前、Ⅱ：左から2，4番目、Ⅲ：左から3,5番目）

この方法の前提として、図1のようにワクチンを接種後の一定の期間（Ⅱ）は影響を与えるが、その期間を過ぎると与えない期間（Ⅲ）があることが必要です。そして、（Ⅱ）でのSIDSの発生率と、起こさない期間（Ⅲ）での発生率を比較します。

対照群は変化しないが、同じ群でも時期が違えば自然に発生するイベントの発生率が変化することを考慮しなくてはなりません。

例えば、SIDSは2ヶ月ごろに最多で、急速に少なくなります。ワクチンを2ヶ月で接種し、2-3ヶ月の発生率と、4-5ヶ月での発生率を比較すると、ワクチン接種後ではSIDS発生率が高くなるのでその補正が必要です。また、ワクチンのSIDSを引き起こす期間はどれだけか決める必要があるなどに対し、色々な補正が必要です。（ 詳しくは、Petersen I et a l.BMJ2016； 354：i45151 doi： 10.1136／bmj.i4515）。ともかく、CCSとSCCSの関連と検討したKuhnert R（Vaccine2012； 30： 2349-56）は同じデータでの両者の結果は似ているとしています。

それでは、SCCSでの調査結果を見てみます。スペインでの、Hexavalent（ジフテリア, 破傷風, 百日咳, ポリオ, B型肝炎, ヒブを含んだ）ワクチンで、2つの会社のものを合わせての結果では、SIDSも含めた突然の死亡Sudden Unexpected Death Syndrome（SUDS）は、1回目接種でRilative Risk2.2 （95%CI：1.1-4.4）と高くなっており,2回目と3回目を合わせて1.0 （0.5-2.1）となっています。著者達は「一回目の接種後の増加は、何かconfounding factor のためかも知れない」としています。（Traversa G et al. Plos ONE 2011； 6： issu1 e16363）

他方、2017年に台湾で行われた調査（Hung WT. Pharmacoepidemilogy and drug safety2017；26：17-25）では、DTwP（古い三種混合）、PTaP（現在のDPT）、OPV（経口ポリオ）、IPV（注射のポリオ）で、接種後0-30日の間で以下の様になっています。

全体的に、CCSよりも、SCCSの方がORが高くなっています。

この報告では、接種後0-1日目では女性だけですが、有意に増加しています。その他の報告も含めて接種直後の増加や1回目の増加などの検討が必要と思われます。

はやし小児科　林

＜各報告はいかがでしたか？＞

医問研の500号記念に敬意を表します。①から④まで興味深くきかせていただきました。若い世代の方からの、医療の本質的な問題に迫る発表に感動し、多くの示唆をいただきました。特に発達障害に関しての問題提起は、日常診療の中ですぐに「発達障害」で片付けられている印象をもっていましたので、大きな学びになりました。有難うございました。（HK）

昼からの参加で午前中のお話をきけなかったのが残念でした。（発達障害への気づきは子たちの生活を豊かにしたのか）
リアルワールドデータの活用については以前からよいことだと思っていましたが、寺岡さんの書かれた文章を読んで大変なことだと遅まきながらわかってよかったと思います。
高松先生の学会での取り組みはなつかしくきかせていただきました。（YM）

「代謝疾患としてのがん」興味深かったです。これから大発展すると思います。（T）

フィリピンの問題はショックでした。水道水から伝染病が発症、感染しないのか心配です。松本さんの「場の理論」が拡散する事を期待します。ガン治療に対して、以前から疑問を持っていた（家系とかは信用していなかった）ので、確信を得た気がします。又、浜先生の睡眠不足も一？があると思いました。（KT）

いつもお世話になっております。先進的な発表内容のものがほとんどで感銘を受けました。やはり大阪の方々の医療正義の立場を感じました。（AU）

若い人の発表が多かったのは、今後の明るい未来を期待させてよかった。（KK）

若い人が、EBM実践に積極的に参加されていて、心強く思いました。また意見の違う意見や立場の人達にも、説得力のある議論が出来る素地が出来る時代 来る予感が出来ました。（YS）

とても ためになりました。来てよかったです。（TS）

＜シンポジウムの討議・運営などにつきましてご意見がありましたらお書きください。＞

楽しい時間を過ごせてとてもよかったです。ありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。（YM）

自由討議で行われて、公正さが感じられました。多くの人々が共有し、今度の衆院選の結果に出れば良いと思います。（AU）

無料・弁当付きというのは申しわけなく思います。（KK）

＜医療問題研究会に対するご要望やご意見がありましたらお書きください。＞

周産期死亡率の論文は放射線医学に関する輝かしい成果であり、闘争の武器となっています。すばらしい活躍です。感謝します。（KY）

津田先生VS西先生の様な意見交換会が出来れば、色々な方に伝わるので期待しています。（KT）

①予防接種と原発は自然界では起こり得ないことを強引にやっています。
②結果として草創期の免疫形成期に免疫細胞のパニックが避けられないと思います。
③自閉症・発達障害の原因に関していわゆる良心的専門家のいう漠然とした環境説などに流されていると思います。子供の精神状態に過去と較べシャープな折れ曲がりが存在します。今日の大問題ですので、是非とり組んでいただきたいと思います。（AU）

続ける事、バトンタッチが出来ること、期待しています。（YS）

誰も「健康」には反発したり疑義を唱えたりできない。だからこそ「健康」を唱えれば先入観をおしつけることができる。本書は健康に関する「物語」を疑えと警告する。

製薬業界の広報活動戦略や強迫性障害（OCD）の歴史をみていくと、健康マーケティングは「治療を売るために病気を喧伝する」やり方だということが見わかる。例えば、アデロール＜註1＞を売るためにADHD（注意欠如多動性障害）を喧伝する。病気を広く認知してもらうために、その病気の患者の権利擁護団体を利用して権威づけを行う。偽装学術誌（PR誌）をつくる。ドラマ「ER緊急治療室」でアルツハイマー病患者役を配役し、番組で治療薬を取り上げてもらう。OCDは30年前までは罹患率0.05%～0.005%と概算されていたが、DSM-5＜註2＞によるOCDスペクトラムの定義では生起率が10人に1人と見積もられる。新たな定義づけによって疾患概念が拡大され、統合失調症等と並んで主要な精神障害となったことが、アナフラニールやSSRIといったセロトニン再取込み阻害剤による改善率の宣伝や診断基準の変遷とともに描かれている。

＜註1＞アデロールは、LとD体の両方を含む異なるアンフェタミンのミックス。覚醒剤そのもので日本では覚醒剤取締法の規制対象になる。日本では類似のメチルフェニデート製剤として、リタリンがナルコレプシーに、コンサータがADHDにそれぞれ認可されているが、いずれも登録医制で規制がかかっている。
＜註2＞米国精神医学会が2013年に公開した「精神疾患の診断・統計マニュアル第5版」。実際上精神障害の国際診断基準として扱われている。

「健康的な体形」はそれにそぐわない体型に烙印を押す。ダイエットやフィットネスといった言葉を援用することで、健康への欲望をつくり出し、操作することが可能だ。その価値判断は、健康の名のもとにおしつけられるため、健康ファシズムと呼ばれている。

冷戦システム下での民間防衛計画は、冷戦国家が核攻撃の予防を断念し、民間防衛という言質を通して、核戦争を生き抜くための個人的責任を負うように市民に要求した。いわく、核爆発後の緊急手段の90%は生存者の間に広がる最初の90秒のパニックを防ぐことだと。核戦争よりパニックが問題とするのは、原発事故よりも放射線恐怖が問題とする主張と相似形で、原子力村の主張はいまも同じだ。

障害を抱えた体は苦痛の渦中にあり、苦痛に満ちた生とは間違った生であるとして障害のある人たちから市民権や人権を剥奪したり、そうした人たちの死を正当化したりする立場がある。これを徹底した功利主義はまさに相模原事件の加害者の障害（者）観そのものだ。

本書は論文集で、医療、倫理、フェミニズム、哲学、法学など多様な立場から著者たちが健康をめぐる嘘と神話を暴いていく。健康／疾病の二分法自体が市場化されたものであり、健康関連の研究に関しては、どのような類の健康が生み出されているのか、だれのためなのかなどを正確に査定しなければならないと教えてくれる。やや難解だが、健康ファシズムや病気づくりへの批判の立場は鮮明である。興味ある論文を読むだけでも価値がある。

いわくら病院　梅田

薬にも昆虫は利用されています。古くから使われている漢方には地竜（ミミズ）、蝉退（セミの抜け殻）、白僵蚕（白僵菌で干からびたカイコ）などが使われています。またある種のハエの幼虫を使った難治性創傷を治療する方法（マゴット療法）が見直されています。マゴット療法は英国では1995年にNHS（国民健康保険）に、米国では2004年にFDA（食品医薬品局）に認可されています。マゴットは壊死組織だけ除去することができ、マゴットの出す分泌液は薬剤耐性菌に対しても殺菌作用を有することが報告されています。また、バイオ医薬品生産のための宿主として昆虫が利用されています。HPVワクチン・サーバリックス製造には組換えバキュロウイルス (昆虫ウイルス) を感染させたイラクサギンウワバ由来の昆虫細胞によってつくられています。その同じ方法でのインフルエンザワクチンの生産をUMNファーマとアステラスが共同開発を目指していましたが、サーバリックスは問題ないという国がなぜか2年以上も認可せず、両社の契約が解除されたことが今年2月に報道されました。厚生労働省は、今年度のインフルエンザワクチンの製造量が昨年度使用量を下回る見通しで「1回または2回」の13歳以上の任意接種は原則1回接種を推奨するとしています。短期間でワクチンを製造できるバキュロウイルス・昆虫細胞系を用いたタンパク発現技術が安全であるなら厚生労働省としては、すぐにでも使いたい技術であることは間違いありません。

普段、昆虫食用食材が商店やスーパーで並ぶことはありません。食文化や警戒心は幼い頃から保育者を通して学ぶため、虫に嫌悪感を抱く母親の子供は虫を見れば悲鳴をあげます。ところが人は粉々の漢方や姿形のない薬液になったとたんにその嫌悪感や警戒心はなくしてしまいます。幅広い昆虫利用は人類の未来に必須になるでしょうが、新しい技術には常に警戒心を持つことが大事です。

薬剤師　小林