私たちも、高松氏を中心に日本学術会議のこれまでのこの問題に関する対応の全体像を調査しているところですが、今回は妊産婦の問題について述べます。
この「見解」は、（福島原発事故は）「死産、早産、低出生児体重及び先天異常の発生率に影響が見られないことが証明された」「実証的結果を得て、科学的には決着がついたと認識されている。」としています。
「決着がついた」とする根拠は、なんと福島県民健康調査の、妊娠後母子手帳を受け取った妊婦に対する郵送などによる、回答率50％前後のアンケート調査と、横浜先天異常モニタリングセンターの「仮資料」のみです。

少し詳しく検討します。流産、死産、先天異常は多くの両親にとっては、他人から触れられたくないことです。そのため、質問に応じられない方々は多数いると予想されます。にもかかわらず50％集まったことはこの調査により、被曝に関する科学的な回答を求めた人が多かったとも考えられます。しかし、福島県・政府は、福島では健康には何の影響もないとして、強い汚染地域への帰還を半強制しています。
回答率は減り、3回目は1回目より10％程低下し、その後の「フォロー調査」に至っては、回収率は3割台です。福島県が、29年度より「妊娠結果が流産、死産である場合の対象者の心理的負担を考慮したため」「流産・死産」の質問を一部削除せざるを得なかったのはこれまでのアンケートの正確性への疑問を明らかにしたようなものです。このアンケートでは流産は100人に1人未満、先天異常は2-3人です。異常のあった人の何割かが返答しなければ、その率は大幅に低下し、全国とかわらない、との結果になります。

それに対し、周産期死亡はすべてが届け出の義務を負っている正確なものです。それが増加しているとのシェアプ論文らを、「報告」は全く無視しているのです。

もう一つの根拠も、先のアンケート調査の2011度分をまとめた論文です。この論文、実は2011年の先天異常率は全国平均より統計的有意に18%も多かったにも拘らず、なんの考察もせずに、その増加を否定しているものです。残りの引用データは先天異常の全国調査「仮資料」のみです。

科学的根拠も全く示さないで、「科学的に決着がついた」などとしている学術会議の「報告」は、学術会議の科学性を奪い去ったと考えられます。

（はやし小児科　林）

日本で2017年10月20日に欧米に先駆けて、医薬品承認での有効性安全性の根拠が臨床試験（介入試験）でなく、医療情報データベースや患者レジストリなどを活用した調査（観察研究）でよいとする「条件付き早期承認制度」が、国会で法案として審議されず、厚労省通達で即日実施されました。そうしたこともあり、この「臨床薬理論文を批判的に読む」のシリーズでも観察研究 （コホート研究、症例対照研究など）の論文を批判的に読む力を強化したいと思います。

今回は、フリーラジカル消去剤エダラボン （ラジカット注）の安全性に関する「福岡脳卒中レジストリ」を用いたコホート内症例対照研究の論文です。
Kamouchi M et al.　Acute kidney injury and edaravone in acute ischemic stroke: the Fukuoka Stroke Registry. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: e470-6.

エダラボン（ラジカット注）は2010年に販売されましたが、急性腎不全の有害事象が多発し、緊急安全性情報が出されました。今回の論文は、九州大学病院とその関連病院の著者たちによるもので、福岡脳卒中レジストリ（2001.6-2009.5） のデータ を用いた薬剤疫学研究（コホート内症例対照研究） であり、三菱田辺ファーマが関与しています。結論は、ラジカットは急性腎損傷（AKI）を引き起こすとされているが、逆に急性虚血性脳卒中患者でのAKIの進展に保護作用が示されたとしています。

研究の目的は、エダラボンが急性虚血性脳卒中患者でAKI と関係するかどうか明らかにすることにありました。福岡脳卒中レジストリから、症状の始まりから24時間以内に入院した急性虚血性脳卒中の連続した患者がこの研究に含められました。AKIの前兆となる因子を同定するために、福岡脳卒中レジストリコホート（患者集団）に対するロジスティック回帰分析がなされました。AKIとエダラボンの関係を明らかにするために、傾向スコアがマッチしたコホート内症例対照研究（nested case-control study）が行われました。

結果は、急性虚血性脳卒中患者5689症例の128症例（2.2%）にAKIが起こりました。多変量解析の結果、AKIに進展する前兆因子として、脳卒中サブタイプ、基礎血清クレアチニンレベル、入院時の感染症合併の存在が判明しました。対照的にエダラボンは、AKIに進展するリスクを減じました（多変量調整オッズ比OR=0.45（95%信頼区間CI:0.30-0.67））。傾向スコアでマッチした症例対照研究はエダラボン使用がAKI と否定的に関係することを確認（傾向スコアで調整した OR0.46、95%CI　0.29-0.74）したとしています。エダラボンは急性虚血性脳卒中患者のAKIの進展に対し保護的効果があったとの結論です。

しかしデータを検討すると、入院時の血清クレアチニンレベルはエダラボンを投与していない患者（1.45±1.77mg/dL）よりもエダラボンを投与された患者（0.83±0.66mg/dL）で顕著に低いのです（P<0.001）。そして入院時に投与を開始した際に、エダラボンはAKIのない患者によりしばしば投与されていました。これはエダラボンが急性腎不全の有害事象で緊急安全性情報が出され、医師の意識に影響したのでないかと思われます。

レギュラトリーサイエンス学会誌特集「リアルワールドデータ（RWD）の活用と課題」（2017.9）の巻頭論文で、林邦彦は「薬剤疫学研究がRWDを利用する場合、最も注意すべきは『比較可能性』の考慮」としています。現実社会では、ある患者に対してある治療法が処方されるのはランダムにされるのでなく、さまざまな事項が治療法の決定に影響します。このことが治療法Aの使用者と非使用者の比較ではバイアス(治療適応による交絡)として大きく影響します。統計学的には適応による交絡は傾向スコア（propensity score）などで調整されますが、今回のようにエダラボンの使用者と非使用者の背景の違いが大きく異なる場合は、統計学的な調整法を使用する前提が崩れているとみられます。

ラジカットが添付文書に記載されている腎障害の害作用とは逆に、腎障害の保護作用があるとの本論文の主張は疑わしいとの判断となりました。

薬剤師　寺岡章雄

先月号では、「Evidence Live」での議論から明らかにされた、現状のエビデンス（調査・研究証拠）が有する問題点を紹介しました。続いて、その問題にいかに対処していくかが「より信頼できるエビデンスを開発する：EBM宣言」と題して述べられていますので紹介します。

「信頼に値するエビデンスを発展させるのに必要なステップ（box 2）はセミナー、円卓討論、オンライン協議および直接のフィードバックを含む、ステークホルダー（利害関係者）との一連の活動を通じて洗練されたものになってきました。
問題の針路を変えるには時間、財源そして努力が必要です。EBMコミュニティはこの事に対して責任を取るべきです。しかしながら、それは巨大なプロジェクトで、世界中の、本質的には異なるグループによって現在リードされているし、これからもリードされるでしょう。
私達は、変革を届けるための最も有効な手段と戦略に注目するよう望みます。そのために、より良質のエビデンスを使ってヘルスケアを改善するために私達は皆、共に仕事をすることが出来ます。
宣言文書とその優位性は生きているドキュメントであり、より良いヘルスケアのために信頼できるエビデンスを援助するべく、ずっと進化するでしょう。
もしあなたが、言いたいことがあって議論に参加したければ、
http://evidencelive.org/manifesto/ を訪れて下さい。」

Box 2: より良い健康のためのEBM宣言

• 研究の上での、患者、保健専門家そして政策立案者の役割を拡げる
• 存在するエビデンスの系統的な使用を増やす
• 研究に基づくエビデンスを適切で再現可能、そして最終利用者が得やすいようにする
• 疑問の余地のある研究慣習、バイアスそして利益相反を減らす
• 薬剤と医療機器に対する規制がしっかりとしたもので、透明性を有し、独立したものであることを保証する
• より良く利用できる臨床ガイドラインを作成する
• リアルワールドデータのより良い利用を通じて、新しいものの導入、質の向上そして安全性を支える
• 情報提供をうけた選択をするために、証拠に基づくヘルスケアにおいて、専門家、政策立案者および一般市民を教育する
• 証拠に基づく医療（EBM）での次世代のリーダーを勇気づける

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この「EBM manifesto（宣言）」は今年6月オックスフォード大学で開催されたEvidence Liveの開始時、筆頭著者のCarl Heneghan氏より公表されました。
ブログ「私がEvidence Live 2017から学んだこと：EBMのなかに『E』をfix（定着）させること」では、会議への参加者がそれぞれの調査・研究でもって、このmanifestoの作成に関わっていることがうかがわれました。医問研の例会で、「統計でウソをつく法を見破る」に続いて「臨床薬理論文を批判的に読む」と題する寺岡章雄氏の報告を受けて「エビデンス」の問題点を学んで来ているので、この論説の重要さを感じ取れたのかな？思っています。

伊集院

＜AKCDF健診の経緯～貧困による子供たちの劣悪な健康状態＞

AKCDF preschool leaning centerは、フィリピンのマニラ首都圏の北西部マラボン市のイーストリバーサイドと呼ばれる貧困地区にある未就学児が通うpreschoolです。1988年、フロールデリサ・ガランさんによって設立されました。設立当時はコミュニティの住人の生活は貧しく、その子供たちの栄養と健康状態は悪く、教育を受ける権利も保証されていない状況でした。
AKCDFへの医療問題研究会による医療協力（健診）は1992年に始まり、毎年の健診を通して現地の状況や要望を把握し、どのような協力が可能であり望ましいかを探りながら継続されてきました。
フィリピンの小児の主な死因は、肺炎、下痢、感染性胃腸炎、先天性異常などです。それらの原因は、生活環境や衛生面、栄養状態によって予防可能と考えられます。しかしながら、フィリピンの医療施設や医療従事者の数は不足しており、保健サービスは予算が不足した場合は中止されています。子供たちの健康状況を改善するためには、健診や健康に対する教育が必要であるということは明らかです。私立病院などで有料の健診は提供されていますが、公的かつ定期的な乳幼児健診は行われていません。特に、貧困層の子供たちは健診を受けることができていないのが現状です。

＜貧困が子供たちの健康状態に及ぼす影響について調査＞

これらのことから、AKCDFでの健診を通して貧困地区の子供の健康状況と、貧困が健康に及ぼす影響について調査を行いました。結果、やせ過ぎの児は2.2-7.7％、肥満児は0％-3.8％存在し、肥満児よりもやせ過ぎの児の割合が高い傾向でした。
健診で見られた異常所見としては、皮膚疾患、発熱、中耳炎、先天性副腎過形成、心雑音、喘息などがありました。虫歯のある児は54.8-74.4％存在し、耳孔塞栓のある児は15.6％-38.5％存在していました。また、児の視力、聴力、言語、成長について保護者は発達の心配を感じていることが明らかとなりました。公衆衛生については、手洗い、歯磨きは高い割合で行われていましたが、生水を飲んでいる児が存在することがわかりました。貧困家庭の児は貧困家庭でない児と比較して、カウプ指数が低い、虫歯ゼロの割合が低い、生水を飲んでいるという傾向がありました。

＜健診や健康教育の継続が必要＞

これらのことは、健康に対する関心の向上・健康維持のための支援や発達に心配がある子供に対する健診や教育による支援の必要性があることを示しています。今後も継続して調査を行い、必要な支援の構築や実施、その有用性の検証を行っていきたいと考えています。

NPO法人リハケア神戸・神戸大学大学院保健学研究科　山本

＜各報告はいかがでしたか？＞

他に類をみないバラエティに富んだシンポジウムで、それぞれ興味深く、感銘を受けました。ありがとうございました。歴史的な経過を今回初めて知ることができよかったです。（YM）

運動は、歴史の振り返りも含め、よく理解できた。反面、新しい医療についての論点はチンプンカンプン（別に不平を言っているわけではない、当たり前のこと）。
赤字で「何よりも若い人が少ない」とあったが、いい発表者がおられ、大いに可能性を感じた。
手伝えることがあるかなあ……。（TF）

皆様のご意見は、たいへんわかりやすく、熱心さが伝わってきました。
これからも継続することのむずかしさを痛感しました。若い方々をメンバー化することが重要だと感じました。（MK）

とても ためになりました。来てよかったです。（TS）

Evidenceに基づくにあたり、そもそもその「根拠」が確かなものであるか？を確かめる場合によっては大変困難だと思いました。 （N）

‘’発達障害への気づきは子供たちの生活を豊かにしたのか’’ 私も仕事をしながらこのことを考えています。薬にしてもワクチンにしてもそうですが、おおらかさが無くなってきて、子供たちにとっても（その親ごさんにも）生きづらくなっていることを実感しています。そういったところで私にできることを考えて仕事しています。
代謝疾患としてのがん……とてもおもしろく勉強になりました。ありがとうございます。すべての報告、うれしく考えさせられました。ありがとうございました。（YT）

＜シンポジウムの討議・運営などにつきましてご意見がありましたらお書きください。＞

お弁当まで出していただいて感激しました。（YM）

時間を守った形で進められてよかったです。（MK）

非常に面白く有意義な発表が続くので、もっと世に広く届いてほしいと思います。また、同じ内容でもドキュメントを読むだけよりも、直接お話しを伺い、質問もさせて頂いて、より深く、多くのものを受け取ることができました。（N）

勉強になりました。（YT）

＜医療問題研究会に対するご要望やご意見がありましたらお書きください。＞

HP上に一般の人でも気軽に見られるような解説の動画を配信するのはいかがでしょうか。お忙しいなか、大変ですかね。
毎月きちんとニュースを郵送していただきありがとうございます。（YM）

増々頑張って下さい。（MK）

根気のいる、風当りの強いテーマを、医問研の皆さまが取りくみ続けてこられたことは、情報としては存じていましたが、あらためて感謝がつのりました。
今後も、注目させて頂きます。今日は本当にありがとうございました！！（N）

仕事への力をいつもいただいています。これからもよろしくお願いいたします。（YT）

討論では、現地の開業医の先生から、鹿児島で取り組んでいる「疫学調査」に関して報告がありました。福島原発事故により漏れ出た放射線、放射性物質が人体へどのような害を及ぼすのかを、東北居住者と鹿児島県居住者の検診結果を比較することによって明らかにしようとするものです。11311疫学調査団を結成され、地道に活動されている報告がありました。感想では、低線量被ばくによる健康被害の検証はとても大切だと思った。低線量被ばくに関して大変勉強になりました。これからも関心を持ち続けたいと思います。根強く頑張っていきたいです。健康被害や今後生じる健康被害への不安への相談支援活動が公衆衛生活動として大切だと思った。どう支援できるか考えていきたい等が述べられました。
市民の方からも多くの発言がありました。
周産期死亡に関するデ－タで低線量被ばくの影響がよく分かりました。政府や企業のために事実を捻じ曲げる人もいる中で一生懸命事実を捉えようとしているのは素晴らしいと思った。鹿児島にも忌まわしい川内原発があり、これからいつどうなるか分かりません。
鹿児島に避難されておられる方も参加いただき、積極的に議論に参加いただきました。一般の医師には低線量被ばくの危険性が中々理解されていない中で、子どもの入院時など、どう付き合っていけばいいのだろうか？　母子避難してきているが、子どもたちが帰りたいと言う。元の居住地の現状の情報を参考に、帰還の是非はどう考えたらいいだろうか？

討論時間は２時間でしたが、時間を忘れる様な活発な議論で盛り上がりました。参加者の皆さんから、とてもよかったとの感想を多く頂いています。また、貴重な集いの開催への感謝、集い継続への尽力への敬意の表明など、励ましも数多くいただき心強く思いました。来年は原発事故のおひざ元の福島県で学会が開催されます。是非、来年も集い合い成功させようとの確認で集いを終えました。

なお、公衆衛生学会の自由集会は、従来から、1）企画を意図する者はだれでも企画者になれる、2）参加者は誰でも参加できる、ものとして運営がされてきました。しかし、本年は運営が大きく制限され、本年はやむを得ず、学会による便宜の提供を受けない「手づくり自由集会」として開催するに至りました。

たかまつこどもクリニック　高松

厚生労働省のHPには同時接種について「二種類以上の予防接種を同時に同一の接種対象者に対して行う同時接種（混合ワクチンを使用する場合を除く）は、医師が特に必要と認めた場合に行うことができること」と記載されています。「特に必要」はママのニーズに合わせて判断されていると推測されます。しかし、同時接種の安全性はしっかり担保されているのでしょうか？

ワクチンの製造方法には、ふ化鶏卵培養法・動物接種法・細胞培養法・遺伝子組換え法の4つがあります。 遺伝子組換え法で作られているのがB型肝炎ワクチンとHPVワクチンです。感染性のないウイルス蛋白だけを作り、それを精製して使用する遺伝子組換え法は動物の体内で製造するものや卵で作られるものより安全性が高いと説明されてきました。遺伝子の塩基配列を高速で読み出す次世代シーケンサーの性能が向上し、今まで検出されなかったウイルスゲノムが昆虫細胞発現系のSf9細胞株から見つかったことが報告され、遺伝子組換え法は安全であるという理論の不確実性が明らかになってきました。（J. Virol. June 2014 vol. 88 no. 12 6576-6585 ）HPVワクチンは何度もこのコラムで取り上げてきましたが、B型肝炎ワクチンには「害」はないのか検討を試みたものの「乳児突然死症候群」「同時接種」をどう考えたらよいのかわからなくなり放置してきました。

「人間と動物の病気を一緒にみる」バーバラ・N・ホロウイッツ/キャスリン・バウアーズ著に乳児突然死症候群と捕獲性筋疾患（獣医学用語）や警戒性徐脈の関連が示唆されています。捕獲性筋疾患とは、野生動物が捕獲された後に急死する原因となる疾患で心筋や骨格筋に障害が起きるのが特徴です。動物が外敵に襲われる、または狙われたとき擬死反射つまり「死んだふり」をすることがあります。警戒性徐脈は擬死反射や身を潜めるのに有効です。動物の本能が残る乳幼児に、野生動物が生命の危機に直面したときに起こす体の変化と同じことが起きているのではないかと本には書かれています。驚き、恐怖、拘束が野生動物の突然死を招く要因にあげられています。同時予防接種は赤ちゃんにとって驚き、恐怖、拘束そのものです。同時予防接種は本当に安全と言えるのでしょうか？

薬剤師　小林