福島原発事故は収束どころではありません。原発の事故処理は、8兆円の予算を組みながら、未だに核燃料がどうなっているのかもわかっていません。除染の効果も極めて限定的です。にもかかわらず、高放射線地域への帰還が強行されています。浪江町のある男性がテレビでおっしゃっていたように「何もなかった」ことにしようとするのが、原発推進派の目標です。

放射線障害の中で最も典型的でチェルノブイリでは唯一国連が認め、福島原発事故後では岡山大学津田敏秀教授が証明した論文を書き、この面で世界で最も詳しい環境疫学者達の学会「国際環境疫学会」の認めた障害である、甲状腺がんの多発でさえ、政府は未だに認めようとしません。ドイツのハーゲン・シェアプ氏と私達による周産期死亡の増過が科学的に証明されていますが、環境省を中心にこの研究を否定するのに必死です。ましてや、福島で生じている広範な健康障害については、まともな調査がされていません。

反原発を訴える学者・医師でも甲状腺がん多発を否定する方が多く、サンデー毎日の記事で私達が批判せざるを得なくなっています。また、ほとんど根拠を示さず、医学的検討なしに障害が出ているとする「学者」や医者が少なからずの影響を与えているようです。これは、周囲で健康障害が出ているように思えるのに、何らの研究もされないことに対する運動の方の怒りや焦りがそうしているものとも思われます。

私達は、たとえ福島原発事故後に生じた健康障害が証明されていなくても、これまでの放射線障害から考えて福島原発事故後に生じている可能性のある障害への調査と対策を求める運動をすることが必要であると主張すると共に、自らができる最大の力で障害を明らかにする努力をしてきました。それとは違い、根拠なしに障害が出たとしてキャンペーンするのは原子力村にとってはもってこいの批判材料です。津田氏や私達の研究に対するようにウソをつかなくても、普通の常識で反論できるからです。

放射線障害を科学的に証明することは簡単ではありません。特に私達のような学者でないグループにとってはそうです。しかし、本当のことを言う学者は多く居るはずです。さらに、世界的に、特にヨーロッパでは多くの権威ある学者が被曝の科学的評価のために闘っています。その方々との連携により、この状況を突破することができると信じていますし、私達は一部その成果を上げています。

医問研は、震災・原発事故後8年目も、被害者の立場に立った科学的な方法で、原発の障害を明らかにする努力を継続します。　　　　はやし小児科　林敬次

JAMA Internal Medicine誌 (2017; 177:1489) に、米国退役軍人健康管理局 (VHA) 病院124の2003-2014年の大規模データを用いて、黄色ブドウ球菌菌血症 (SAB) 患者での 30日間の全死亡がこの期間に減少し、減少の57.3%はエビデンスに基づくケアプロセス の使用によると推定されるとの 観察研究が掲載されました。論文に対し、Immortal Time Bias がありケアの効果を過大に評価しているのでは、というレスポンス (178; 295)と、原著者 Gotoたちの Reply (178; 296) が同誌の2018年2月号に掲載されています。時間関連バイアスの問題は、過去データを用いる観察研究に伴うことの多い問題なので、とりあげることにしました。
エビデンスに基づくケアプロセス (EBCP) とは、1) 適切な抗生剤治療、2) 心内膜炎診断のための超音波心臓検査(心エコー法)の実施、3) 感染疾患スペシャリストの診察 (ID consultation) の3点です。「適切な抗生剤」とは、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA) 菌血症患者に対するバンコマイシンまたはダプトマイシン、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌 (MSSA) 菌血症患者に対する第一世代セファロスポリンまたはペニシリナーゼ抵抗性ペニシリンの静脈内投与と定義しています。2014年にVHA病院においてこの3プロセスをすべて受けた患者は約半数にとどまる状況です。
コホート研究は36868人の黄色ブドウ球菌の血液培養検査が陽性の患者を対象とし、プライマリーアウトカムは血培陽性後30日間の原因を問わない死亡です。全死亡は、2003年の25.7%から2014年の16.5%へと経時的に減少しました。一方、適切な抗生剤療法の使用、超音波心臓検査、感染症専門医による診察はいずれも経時的に増加しました。なお、研究方法では、早期に死亡した患者はEBCPを受ける時間がなかった可能性があるので、著者たちは菌血症判明後2日以上生存しなかった患者を除いてEBCPと死亡との間の感度分析 (バイアスの影響を定量的に検討する方法) を行い、結果が変わらないことを確かめています。
所見では、SAB患者の53.2%はID consultationを、70.6%は適切な抗生剤治療を受けています。適切な抗生剤治療を受けた患者の割合は、2003年の66.4%から2014年には78.9%に増加しています。2014年には、MRSAグループでは94.3%、MSSAグループでは66.9%が適切な抗生剤治療を受けています。1人の患者の受けたEBCPの数と死亡との関係には dose-response関係がありました。3つのEBCPすべてを受けた患者の全く受けていない患者に対する、死亡のリスク調整したオッズ比は0.33(95%CI, 0.30-0.37)でした。cohort years と患者レベル分析を通じた recycled predictions (従属変数に対する説明変数の関与の大きさを理解するために用いられる技法)を用いて、著者たちは2003年から2014年の期間におけるリスク調整した死亡減少の57.3% (95%CI, 48.4%-69.9%)は、3つのEBCPの使用増加が寄与したものと推定しています。
著者たちは今回のVHA病院での経験から、EBCPの更なる使用が日常診療でのSAB患者の命を救う改善に役立つとしています。
この論文に対するレスポンスで　Tongたちは、Immortal Time Bias　が正しく扱われておらず、介入に有利になるバイアスがあるのでないかとしています。Goto たちの研究においてはSABのはじまりのあといつ死亡が起こったかが明確でなく、著者たちは菌血症のはじまりのあと2日以上生存していない患者を除いて感度分析を行ってはいるが、実際は血液培養の結果は2日たたないとわからないのでEBCPは請求されず、血液培養の結果が判明するまで行われないとし、EBCPをtime-dependent covariates(時間依存共変量)として扱った解析が必要としています。
この指摘に対しGoto たちは、指摘にあるように最適の解析法はEBCPの導入をtime-dependent covariatesとした解析モデルであるが、不運なことに124病院36868人の患者の個々のケアプロセスについて正確なtiming の情報をもっていないので、この方法を適用できなかったと述べています。Immortal Time Biasの存在には気付いていたので感度分析でその程度が大きいものでないことを評価したとも述べています。そして、将来の研究がtime-dependent covariatesを用いて行われるべきことに合意するが、そのためにはデータ収集のため医学的記録として何が必要か十分な検討が必要と述べています。
討論では、Goto たちが原論文やレスポンスに対する Reply で述べていることは、概ね妥当でないかとなりました。最後に述べられているリアルワールドデータがさらに活用されるためには、何を記録するか遺漏のないことが大切との指摘は、当然のことですがリアルワールドデータについての地に着いた議論のために要となる指摘と考えられました。
討論のなかで、Immortal Time の理解にはその期間に何をしていたか、あるいはしていなかったかの視点が大事との指摘がありました。また、オープンアクセス (J-Stage)で読める「野尻宗子.　バイアスと交絡: 医療情報データベースを使った薬剤疫学研究.　薬学雑誌2015; 135: 793-808」の文献が参考になるとの紹介がありました。

薬剤師　寺岡章雄

チェルノブイリで唯一、事故が原因であることを国連も認めている甲状腺がんの極めて異常な増加が、福島原発事故後にも生じているかどうかは、福島原発事故の全ての健康被害を認めさせる闘いの最も重要な柱です。だからこそ、すでに196人の甲状腺がんが発見され、原発村・政府ももはや隠しようがなくなりながら、「過剰診断」「スクリーニング効果」などのごまかしや、はっきりするにはもう少し時間がかかるなどと、必死で隠ぺいしようとしているのです。

しかしこの記事の中で、反原発の立場を表明している北海道がんセンター名誉院長の西尾正道氏は、（甲状腺がんは多発でなく）スクリーニング効果による発見率増加にすぎない、と述べます。1cmのがんは10億個の細胞からなるので、などとメカニズムから説明を補足しています。次に、日本人は海藻を食べているので、放射性ヨウ素は取り込まないかのように主張します。おまけに、2巡目でも多数発見されているのは、1巡目の検査の「見逃し」だとします。これは、発見された196人中、2巡目・3巡目の81人（4割）が1巡目での見逃しだとするわけで、それはあまりに多すぎます。結局のところ、原発村とほぼ同様の理屈で、いまは放射線の影響について「結論を出せない」としています。

青沼氏は私たち2人に、津田敏秀岡山大学教授のEpidemiology論文などを根拠に、西尾氏の主張に反論し、原発事故による被ばくが異常多発の原因であると主張する文章を割りふってくれており、おおよその反論が記事になっています。
西尾氏は、放射線由来かどうかは「染色体７q11」を見ればわかる、チェルノブイリではその染色体異常は「4割に認められた、福島で1例でも見つかれば放射性由来のがんの可能性を示唆される」としています。このデータは、ドイツのHeß J〔2011〕の論文を根拠にしていますが、これも、結局「示唆される」だけなので「結論はだせない」ことになっています。記事の最終部分、発見された甲状腺がんの人に「将来進行して発症する病変が今回の検査で見つかって、考えようによっては今のうちに対処できてよかったかもしれないね」とするのは、多発して甲状腺がん患者を放射線の被害者と認めないとの言葉ともとれます。

この文章を書いた青沼氏は2013年当時原発事故被害者によりそう大著を出版されている方で、津田教授の論文の正しさを強調されている方です。それでも、この西尾氏をメインに出さざるを得なかったのは、その西尾氏が避難者・被曝者の方々の集まりに招待されてきたことと重なります。それは日本の医学界全体の非科学性を現していると思うと同時に、今回のインタビューを契機に、この状況を若い方々と共にぜひとも突破しなければならないとの思いを強くしました。

はやし小児科　林敬次

チェルノブイリでの遺伝子の研究で放射線との関連を明確にできた研究はほとんどありません。しかし、ドイツのJulia Heßaのグループが調べた「7q11の重複」については、けっこう明快に関連性を示す結果がでています。(Julia Heß　et al. PNAS 2011　08; 9595-960)
彼らは、チェルノブイリの放射性ヨウ素I131被曝した子どもと、I131がほとんど無くなってから妊娠した子どもの甲状腺がんとの比較をしています。

7q11の重複は、最初の検査では
被曝ありのグループ：33人中13人
被曝なしのグループ：19人中　0人
また、確認のために調査した人たちでは、
被曝有:16人中6人
被曝無:12人中0人
合わせて
被曝有:49人中19人
被曝無:31人中0人　でした。

「7q11の重複」は被曝群は約40%、被曝無し群は０％ですから、I131による被曝群では圧倒的に多い（p<0.0001）ことは証明されており、被曝するとこの現象が出やすいとは言えます。（セシウムなど他の放射線核種による被ばくの影響は検討していません。）
また、被曝無し群では「7q11」は誰にも見つかっていませんから、この現象が見つかった患者は必ず被曝をしている、といえるのでしょうか？それが言えれば、7q11の検査で原因が被曝であると「一発でわかる」かのように思われます。しかし、そうは簡単にいかないのです。

＜被曝なしが0/31人でも、検査人数が多くなると分子が０でなくなる可能性はある＞
実は、I131に被曝していない31人中0人というのは、統計的に95％の範囲は0から 3人（「３の法則」）です。今後、検査人数を増やして行くと、被曝なしの甲状腺がんでもこの現象が出る可能性は最小０ですが、最大では10人に1人程度（3/31）までは、出る可能性があるのです。
福島での甲状腺がんは既に196人発見されていますから、I131の被曝のお子さんでなくとも「7q11の重複」が出る可能性は０人から19人程度までになります。逆に言うと、「1例」見つかったとしても、甲状腺がんが被曝によると証明した、というわけには行かないのです。

＜この現象がでなくても放射線由来でないとは言えません＞
なにしろ、チェルノブイリの甲状腺がんのほとんどは放射線由来であることが別の疫学調査でわかっているので、被曝がはっきりしているのに6割は「7q11の重複」がないのですから、これが無くても放射線由来ではないとは言えません。
西尾氏は、この主張の直後に「40％ほどの確率で見られるものだとしても、1例が見つかれば放射線由来の甲状腺がんの可能性を示唆できるはずだ」としており、「一発だ」から大幅にあいまい化しています。
津田氏敏秀氏らの論文は、全体の甲状腺がんのほとんどが原発由来であることを明確に証明しています。
疫学（EBM）を信頼せず、遺伝子分析に頼ろうとする西尾氏の姿勢は、日本の多くの「医学者」に共通したものです。とはいえ、その非科学的見解は被曝者の利益と反するものなのです。

はやし小児科　林敬次

たかまつこどもクリニック 高松　勇

原著は「The Resourceful Patient」、手元の辞書で直訳すると「いざというときに解決策を考えだす能力のある患者」となり、2002年の出版です。斉尾武朗氏は以前、医問研ニュースでも紹介のあった「EBMの道具箱」(2002年・中山書店)をも監訳されています。
著者はイギリス・グラスゴー出身で、外科医を経て公衆衛生に従事、「医学研究推進の重要性を認識しつつも、むしろ現在の時点で判明している医学的知識を十分に臨床に活かすことのほうが一層重要であると考え」、オックスフォード大学での世界初のEBMセンター設立や、1992年イギリスの国民保健サービス(NHS)の一環として始まった英コクラン共同計画の創設に携わっています。
本書は4部より構成されていますが、各章の最初に、導入部的なコラムと内容の流れを示す目次が配置されており、読者への配慮が感じられます。また関連書籍のみならず小説や映像の引用など、脚注が豊富で、興味深く読み進めることができます。
第1章 医学帝国の興亡――医学的権力の進化論　：医師と患者の関係の歴史的な推移が述べられ、最近ではむしろ「医学的権力の没落と患者の力の復活」とあります。
第2章 医師は一日中何をしているのか？　：医師の日常を9つの側面から迫り、患者にとっては、種々ある病気のことを知るよりも、診察の場面で医師が何を考え、どう判断するのかを知ることの方が大切とあります。「根拠に基づく臨床実践」のために医師は最初に「相対リスクのデータを絶対リスクのデータに変換すること」と、「EBMの実践」の手引きが導入されます。
第3章 かしこい患者のためのスキルと情報源　：インターネットを駆使して専門家と同じ情報源を利用して、自立/自立的に病気に向き合う新しい患者像が提示されています。
第4章 医療の新しいパラダイム　：　　現在から近未来にかけての新しい時代における患者・医師・ヘルスケア組織それぞれの姿や相互の関係性が描かれていて、ガイドラインの作成やスクリーニングの実施にとって、真に患者の参加を得るということはいかなることなのかを、十分に学んでほしい、とあります。
最後には「患者は何でも知っている」の道具箱・・・患者、臨床家、マネージャーに役立つさまざまな情報源へのリンクを有するホームページの紹介があります。(www.resourcefulpatient.org)
日本語版は2004年発行で、「知識は病いの敵である」と題した著者の「日本語版への序文」には、「『ヘルスケアでは、一般市民はまさに医師と同格のパートナーでなければならない」という考えによって執筆したものである」と書かれていました。「社会的な弱者」になり得る患者の権利はここまで守られるべきものなんだ！と再三、感じさせられる内容でした。医療従事者として、また患者側に立った身としても、もっと早く読むべきだったなぁとの思いを強くした書物でした。

伊集院

薬剤師　小林