１）改憲反対の3000万人署名は多くの皆さんから署名をいただきました｡この署名など憲法改悪反対の運動で､安倍内閣が「今年こそ」としていた改憲発議を延期させることができました｡

２）昨年の医問研ニュース500号記念シンポジウムの報告をパンフレットにし､ZENKOの仲間､公衆衛生学会で配布し､全国の医学部薬学部図書館へ郵送しました｡医問研ホームページにも全文が読めるようにしてもらっています｡今年もシンポジウムを開催しました｡発表は事前の議論もでき､充実したものでしたが､日程調整が悪く参加者が限られたことは残念でした｡来年はどうするか今後検討してゆきます｡

３）福島原発事故問題では､日本小児科学会､大阪小児科学会､公衆衛生学会での発表や「自由集会」の活動が継続でき､甲状腺がんと被ばく線量の論文作成などにより､原発推進勢力の｢学者｣に圧力をかけていることが､学会内外で見られるようになりました｡避難者や保養に来られた方などの健康相談への助力､講演会での報告などに取り組みました｡また､平和と民主主義をめざす全国交歓会の活動の中で、韓国の反原発運動で活躍する学者との連帯の端緒が開けました｡

４）例会は､今年も寺岡章雄氏の報告を中心に､NPOJIP浜六郎氏の参加も得て､高度な内容で薬剤評価問題を議論できました｡世界に先駆けて、世界の製薬企業の利益と患者の不利益をもたらす、日本の薬剤認可方法改悪の反対の態度を明確にすることができました｡

５）本ニュースは､松本有史氏など新しい方の文章を掲載することが一部できましたが､新しい方の意見を一層多く書いてもらえる努力が必要です｡そのためにも､遅れているA4版化を実現する必要があります｡ニュースの充実は医問研ホームページの充実となります｡

６）フィリピンAKCDFの子どもたちの健診を親子関係などにも踏み込んだ内容で実施し始めました｡

７）子宮頸がんHPVワクチンのコクランレビューが発表され､コクランが抱える内部矛盾が明白になりました｡「くすりコラム」のHPVワクチン検討に加え､臨床試験・レビューの検討とコクランへの働きかけが求められています｡

８）青年の医療関係者への働きかけは結果的には不十分でした、青年たちの共感を得る一層の努力が求められています｡

2018年10月の「臨床疫学研究における報告の質向上のための統計学の研究会第32回研究集会　大規模医療データベースを活用した治療効果研究の計画と報告」における「医療データベース研究におけるバイアスと交絡への対処法」の倉敷中央病院臨床研究支援センター・耳鼻咽喉科藤原崇志氏による講演のスライド*　番号60「Nonusersとの比較はなるべく避ける」であげられていた参考文献です｡
MacMahon S & Collins R. (Review).　Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity , 2: observational studies. Lancet 2001; 357: 455-62.
* https://www.slideshare.net/takashifujiwara71/ss-119215034

ランダム化比較臨床試験 (RCT)の場合と異なり､現実の社会ではある患者に対してある治療法が選択されるのはランダムにされるのでなく､さまざまな事項が治療法の決定に影響します｡このことが治療法Aの使用者と非使用者との比較ではバイアス(治療適応による交絡)として大きく影響します｡
ストローム「薬剤疫学」第2版では「処方のための効能・効果(適応)は､おそらく薬剤疫学における最も重要な交絡因子である｡これは薬剤を処方するのには理由があるという事実を表している」と書かれています｡
このことが観察研究の結果にゆがみをもたらし､治療効果の大きさだけでなく､交絡因子と結果との関連の性質に依存して､治療効果の方向さえも変えてしまう可能性があります(RCTで得られる結果とは逆転)｡
なお､観察研究の長所としては､重要な害作用､とりわけ適応には関連が考えがたい頻度の低い害作用の同定に重要な役割を果たすことができます｡
・　その治療に曝露しない人ではまれな害作用
・　曝露した人での過剰リスクが大きい
・　観察された関連を説明できるような明らかなバイアスのもとがない(系統的誤差では関連を説明しがたい)
例えばサリドマイド､DES､食欲抑制剤( fenfluramineなど､心臓弁の異常)などの場合が該当します｡
治療効果の大きさのゆがみでは､心筋梗塞の後βブロッカーを投与された患者における大規模な観察研究の効果の例があります｡βブロッカーを投与された患者の死亡は投与されない患者の死亡の2分の1でした｡対照的に大規模なRCTの結果は､βブロッカーの長期間の使用は死亡の減少は5分の1にとどまりました｡観察研究の対象となった患者は有意に若く､既往のリスクが少ないことによる影響でした｡治療効果の方向まで違った例は､降圧剤治療を受けた患者の冠動脈イベントのリスクが､降圧剤治療を受けなかった患者のリスクよりもほぼ2倍も大きかった観察研究です ｡対照的にRCTの結果は明確に冠動脈疾患(脳卒中も)のリスクを減少させたのです(Soumerai SB, JAMA 1997; 277: 115)｡
観察研究における適応による交絡は､同じ医薬品の違った用量についても起こります｡頸動脈狭窄に対する内膜切除術後の脳卒中発症へのアスピリンの予防効果は､RCTでは低用量(81および 325mg/日)が高用量(650および1300mg/日) と比較して優れています (Taylor DW et al, Lancet 1999; 353: 2179) ｡しかし観察研究では逆の結果が得られました｡
思い出しバイアス( recall bias ) は､関心のある疾患を有する患者とそうでない対照の患者との間で得られたデータについての､記憶の強さからくるデータの信頼性の違いによる, 観察研究のバイアスです｡強烈な記憶を残す重篤なリスクでは起こりにくいのですが､中程度のリスクについてはよく起こります｡
検出バイアス (detection bias)は､害作用の発見が関心のある治療への曝露をした人とそうでない人で違ってくる観察研究のバイアスです｡
観察研究におけるバイアスの影響は､治療と結果との間で見出された関連性の解釈においてしばしば過小評価されます｡観察研究における残余バイアスの問題を調整するために傾向スコア (propensity score) などいろいろな統計手法が提案されています｡しかしこれらの使用にも限界が指摘されています｡
RCTと観察研究の両者が､死亡と致死性の大きなイベントに対する治療効果についての重要なエビデンスに寄与することができます｡観察研究はしばしばRCTでは可能でない多数の患者を含むことができ､ランダムエラーを減じることができます｡そのことで非常にまれであるが重篤な害作用についての普通には得られることの困難なデータを得ることができます｡しかし内在する中程度ないし大きなバイアスの可能性のために､存在するかもしれない重要な結果を直接評価するには向いていません｡
RCTと観察研究はエビデンスを補完し得る存在で､これらを適切に用い意思決定に役立てることが重要です｡
11月例会では浜さんから疫学研究でのバイアスの問題について解説いただきました｡RCT/コホート研究､症例‐対照研究などを総合的にとらえた適切な参考書がなくわかりにくい分野ですが､薬のチェックNo.80 (2018.11) 「医学研究の方法　基本の『き』」でも扱われていますのでご参照ください｡

薬剤師　寺岡章雄

原発事故後福島小児甲状腺がんが通常の年の50倍以上発見されているのに､国や県は甲状腺がんの多発は見せかけであるとし､その理由として線量の少なさ､被ばくから発症までが短いこと､県内の地域差が見られない事などを挙げ､多発という真実を覆い隠そうとしている｡汚染地域への帰還､県外避難者への支援も打ち切り､事故そのものをなかったことにしようとしている｡それに対し､放射能汚染の目に見える結果である甲状腺がんについての査読(専門家のチェックを受けた))論文が必要なことは論を待たない｡そこで我々は線量との量的関係を強調したのは､1ｍSvか10mSvかといった､測定値に差のある尺度でなく､相対評価を用いることの必要性からである｡
59市町村を低線量順に10群に分け容量反応関係をみると（図1）のように容量反応関係が示された｡

（図1）

論文の結論としては､「福島県59市町村の2011年6月の放射線量と､2011年10月から2016年3月までの甲状腺がん検出率とは統計的に有意な相関を示した」とした｡
この論文をAという英文疫学専門誌に医問研2名と､ドイツの生物統計学者Dr. Scherb氏に全面依存しながら共著として投稿した｡A側は3名の専門家に査読を依頼し､2名からは手直しの上での掲載を受理されたが､1名の専門家?O氏(福島医大教授)が掲載拒否と判断し､結局専門誌Aの編集者は論文掲載を拒否した｡この間の私どもとScherb氏との50回を超える書簡のやり取り､拒否理由を巡る編集者とのやりとりなどを今回のシンポジウムで紹介し､それを通じて福島甲状腺がんを巡る医学論議の所在とその中身が如何に恣意的非科学的に歪曲されようとしているかについて報告した｡
論文作成過程のScherb氏とのやり取りでは､正確な一次データ資料の作成､論理展開に必要な文献検討などを行った｡正確なデータ作成のやりとりについては､例えば各市町村での正確な検査時期を算定するため､先行､本格検査について公表されている福島県民健康調査会議資料を元に論議を積み重ねた｡(当初福島医大にこういった情報の公開を迫ったが断られた)｡例えば福島市の場合､検査スケジュールでは2012年5月から8月までに実施となっているが､受診はほぼ前半に集中するため平均実施は6月末ではなく5月末とし､事故から検査までの人年は1.2年と推定した｡同様に本格検査は事故から3.29年と推定された｡独りよがりの資料を用いるのではない､一次資料作成の重要性をScherb氏から学ばせてもらった｡
ついで医問研シンポでは査読者とのやり取りを紹介した｡論文受理に反対した査読者福島医大のO氏の論文拒否理由は主として､①甲状腺がんの潜伏期は非常に長いはずであり､したがって先行検査で検出された症例の多くは事故前からあったはずであるから事故からの期間で推定した人年は誤りであるという点､②本格検査は先行検査とは異なるため､人年算定の観察期間は一巡目検査以後からとすべきだという点(先の福島市を例にとれば､本格検査の観察年数は3.29年でなく3.29―1.2=2.09年とすべきという指摘である)　③先行検査は有病率と罹患率を混合したものだから先行検査と本格検査を一緒に結合した(図1がこれにあたる)のは不適切であるという点､④男女差､年齢差を考慮していないという点であった｡

①についてはO氏が人年の意味を取り違えている点もあるが､どの位の症例が事故前からあったかという点に問題の本質があり､わずか1名程度と推計されるため､O氏の指摘は想像であり事実ではない（この点については次の記事で述べる）｡

②については､我々はすでにこの点からの分析も行っており､それを（図2）に示す｡

（図2）

③本格検査についても一部は初めてスクリーニング検査を受けた人もあり､その人たちにとっては有病率となる｡したがって､厳密に言えば先行､本格いずれも罹患率と有病率が混在したデータであり､その意味で検出率という言葉でくくり､原因発生時期と推定される事故からの人年観察期間で調整し公平性を持たせたのが我々のデータであることを説明した｡

④市町村単位での性､年齢群別の検出頻度が未発表のため私どもには正確なデータを得ることができない｡O氏らは一方で情報を公開せず､また情報請求を拒みながら､その点の分析がないから論文拒否をするという態度をとっている｡全くの非科学的姿勢であるが､彼らは結局ここに逃げ込むしかないことが明らかとなった｡

その他､原子力推進の立場を鮮明にしている？B誌に最初投稿したが､そこでは露骨な拒否理由にあった｡曰く､韓国でのスクリーニング効果による甲状腺がん増加論文についての考察がないと｡韓国氏の論文は甲状腺がん頻度の高い19歳以上の話､しかも約20年間で15倍に増加したとする論文であり､福島の甲状腺がんが､もともと頻度がきわめて低い18歳以下で､しかも5年間で50倍以上の増加を示したこととの比較はできない｡が､論文掲載の可否を決める際の問題はこの内容ではないはずである｡どの参考文献を引用するかは論文投稿者にゆだねられていることであり､このような手法をみると､原子力産業の影響が垣間見えたエピソードであった｡これも医問研シンポで報告した｡
このような経過で､残念ながら甲状腺がんについての我々の論文はいまだに掲載先が見つかっていないが､福島甲状腺がんと放射線の関係はますます明らかとなっている｡論文作成過程でScherb氏から直接教えていただいた事や､医問研の仲間との論議などを武器に､今後ともこの未掲載論文を基に必要な情報収集や分析を加え運動に役立てていきたい｡

大手前整肢学園　山本英彦

急性心６疾患の死亡数の推移

虚血性心疾患で発作を起こした場合は救急搬送され､心カテーテルが実施され､血栓の融解やバルーンやステントによる冠動脈の拡張により救命率が改善している｡この状況下で､発作発生直後に心停止をきたし､病院搬送後の心拍動再開がみられず死亡となるケースが相対的に増えている｡この場合発作後の死亡までの時間が短く､心電図での変化や剖検での梗塞巣の所見が形成されないことが多い｡このため東京医務院では虚血性心疾患の診断名を用いるとし､｢虚血性心不全｣を使うところもあるとしている｡死亡統計からは｢その他の心疾患｣や｢不整脈･伝導障害｣｢突然死｣｢心筋梗塞｣と都道府県単位でばらつきが発生していることになる｡
しかし､6疾患を合計した数と傾向は全都道府県で類似しており､6疾患で急性心疾患の動向を考察することの妥当性を示していると考えた｡
祖父江報告は､循環器疾患全体を対象にしている点で､1疾患による偏りを免れているが､突然死を除いている点と脳血管疾患やリウマチ性疾患や心筋症など放射線障害との関連性が考えにくい死因を含む点で不十分である｡
さらに､致命的な問題は､福島県だけの現象傾向だけで増加していないと結論づけている点である｡循環器疾患（特に急性心疾患）死亡の減少は全国的な傾向であり､全国的な減少と比較して､福島県の動向を評価しなければならない｡
以上の2点を踏まえて､急性心６疾患として､急性心筋梗塞(I21～I229､その他の虚血性心疾患(I20､I24～I25)､不整脈及び伝導障害(I44～I49)､心不全(I50)､その他の心疾患(I01～I02､I27､I30～I33､I40､I51)､老衰､乳幼児突然死症候群以外の突然死(R54､R95以外のR00～R99)を死因とする年齢別死亡率の数値をモデル人口に当てはめて､急性心６疾患の年齢調整死亡率を算出した｡
2006年～2016年までの､全国の急性心６疾患の年齢調整死亡率の動向と福島の動向を分析し､2010以前と2011年以後をトレンド解析した｡
結果
2006年から2010年までは福島県の急性心６疾患の年齢調整死亡率は全国の年齢調整死亡率＋７程度で平行して､しかも増減まで連動して推移しています｡

2011年以降の福島の急性心６疾患の年齢調整死亡率も全国＋７で推移すると推定した値を一点鎖線で表示した｡さらに､この値に対して､95％信頼区間上限を設定(破線で表示)した｡すると､実際の福島の急性心６疾患の年齢調整死亡率は2012年､2013年､2014年に予測値を有意に上回っていた｡
福島県で急性心６疾患の年齢調整死亡率の上昇は､東日本大震災によるストレスや原発事故による放射線障害が要因となっている可能性が考えられた｡

保健所　森国悦

廣田氏の研究結果は､表のように､香港株ワクチンは接種後香港株中和抗体価を546に上げ､埼玉株ワクチンでは約半分の260に上げます｡ところが､埼玉株に対する中和抗体は､香港株ワクチンは116に上げるのに､ワクチンと同じ埼玉株ワクチンでは61しか上がっていません｡「流行予想株とワクチン株との抗原性の合致度は､必ずしもワクチン有効性と相関する指標ではない｡(廣田)」しかも､香港株ワクチンの方が､ヘテロの埼玉株インフルエンザに埼玉株ワクチンより効果大だったわけです｡一昨年から問題になっている､A香港株ワクチン抗原性の製造過程でのズレなんかは､香港株と埼玉株の差と比べればどうってことはないジャン､というわけです｡

廣田氏と逆の意見もあります。

しかし､これでは今のインフルエンザワクチン製造の工程をまるきり否定するものとなります｡次年度に流行する型と抗原性を予測して､それに従ったワクチンを正確に作ることは世界のインフルエンザワクチン企業と行政のやり方で､それで多くの「研究者」や企業家などが利益を得ていいます｡その人たちから？の反対のデータが出されています｡

まず､国立感染症センターは､2017/18のA(H3N2)ワクチン株と実際流行した株では8割が「反応性低下が認められた」としています｡昨年のワクチンはだめだったとしているようなものです｡

もう一つは､日本臨床内科学会の調査で､「A香港(H3N2)に対しては､2014/15シーズン（A香港が流行）と2015/16シーズン（A（H1N1）pdm09とB型が流行）では有効であったが､2016/17シーズン（A香港型が流行）と2017/18シーズンは有効性を確認できなかった｡」としています｡

私には､どっちみち効かないものなら「生産を単純化して利益を増やせ」という方向に導く廣田研究と､既存の権益を守ろうとする感染症センターや臨床内科学会のもめごとのようにも見えます｡

このような、効果も「不明な」ワクチンへの予算は､危機的状況の介護や公的病院の拡充や医療関係者の増員などに使った方が、より市民の生活に大きな利益をもたらすことは明らかです｡

はやし小児科　林敬次