発表演題は、１）定期健診を要する進行の速い福島の甲状腺がん（入江）、２）本来集計されるべき甲状腺がん患者除外問題の分析（高松）、３）福島原発事故後、東北・関東での自然流産が増加（森）、でした。１）では、県民健診でみつかっている甲状腺がんは、従来の知見とは異なる悪性度の高いもので、健診のない県外では発見に遅れがみられている、２）は、保険診療により健診の流れから外されて集計されない甲状腺がん症例が70例ほど推計され、県民調査の趣旨を逸脱する研究不正によるデータ改ざんを明らかにしました。３）では、周産期死亡に続き自然死産も事故後に上昇し、汚染の高低との相関を示し、また関連した重要な報告として、名古屋市大からの複雑心奇形手術件数上昇の文献を紹介しました。地元で取り組んでいる石川の先生からは、多発の多さに放射線の影響を考えざるを得ない、との意見。富山から参加した方は、福島から避難している同僚に、ぜひ伝えたいとのことでした。少数であっても真実を訴え続けることが重要である、と共感してもらえました。

代議員総会では、福島県に学会から委員をだすようになったので、子ども達を守る立場を明らかにせよ、との会場からの要請に対し、高橋会長から、自由集会も含めて学会員の取り組みを尊重しているとの見解が表明されました。

自由集会は、事故以来7回目を迎え、学会会場で2日間にわたり案内のビラまきを行い、多くの学会員に集会内容を伝えました。集会には地元石川、横浜、大阪、奈良などから小児科医のみならず産婦人科医、遺伝専門医、市民が参加しました。テーマとして１）甲状腺がんの多発は過剰診断か？放射線の影響か？(医問研山本)、２）周産期死亡、先天性障害の分析（同入江）、をはじめに報告し活発な討論が行われました。エコーと触診の診察法の違い、小児科として経験したことがないなど、発生率の異常な高さへの意見が出されました。先天異常は学会として取り組むべきだが、そのためにもこのような集会から発信していくことが大切との励ましもありました。

小児科学会のプログラムの中に、HPVワクチンに関する講演が２つありました。１）「名古屋スタディ」結果とその後の反響（名市大鈴木貞夫氏）、２）子宮頸がん患者の悲劇とHPVワクチンによる予防の重要性（鹿児島大産婦人科小林裕明氏）によるもの。どちらも内容に問題があるにもかかわらず一切質問させず一方的なものでした。１）の鈴木氏は講演の半分近くを、薬害オンブズパーソン批判に当て、スタディの致命的欠陥である「病者除外バイアス」には触れませんでした。２）の小林氏は、子宮頸がんの悲惨な症例を提示し、HPVワクチンで子宮頸がんが減ったとするフィンランドの研究をスライドで紹介しましたが、フロアーでの「他のがんも減っているのは？」との質問に、「文献は読んでいない」と返事、スポンサー企業のスライド内容でした。どちらの講演でも被害者叩きの「村中璃子氏」が称えられ、科学とはおよそ縁遠い印象操作の中身で、関心をもって参加した聴衆に大変失礼なものでした。HPVワクチン再開に向けた推進論議のレベルを疑わせるものでした。

入江診療所　入江紀夫

ロスマンのEpidemiology An Introduction(2nd edition, Oxford University Press2012)　(邦題:　ロスマンの疫学　科学的思考への誘い　第2版　篠原出版新社2013)は、疫学の良く知られた教科書である。今回はこの本の「臨床現場における疫学」の章で「交絡の不均衡」のタイトルで「事例」としてあげられている文献をとりあげた。Sano M et al. A controlled trial of selegiline, alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimer’s disease. NEJM 1997; 336: 1216-22.

1. 「ロスマンの疫学」から

治療学で最も厄介な問題は、適応による交絡　(異なる治療を受けた患者の予後がもともと異なっていることから生じるバイアス)である。RCTの重要性は有効に交絡を制御できることにある。それでも生じたベースラインの不均等を評価するのに統計学的有意差検定を用いるのは適切でない。粗の効果指標と、考えられる交絡因子を制御した後の指標とを、単に比較して両方の結果の違いを評価すべきである。
今回の事例ではαトコフェロール(Vitamin E: VE)に割り付けられた群はプラセボ群よりも認知機能がベースラインで低かった。ベースラインでのMMSE(数値が高いと認知機能が良い)の違いを補正すれば、VEの死亡、施設収容、重症認知症の発生を低下させる効果はもっと良くなると予想され、実際そのようになった(プラセボ群と比較してのVE群のリスク比は、調整前は0.7であったが調整後は0.47となった)。原論文の著者や編集者への手紙を寄せた批判者は検定での有意差の有無にこだわりすぎており、交絡を除去する解析を行いその結果を重視すべきである。

2.　NEJM誌文献

VEはフリーラジカルを捕捉し、脳における脂質過酸化とニューロンの変性を妨げ、アルツハイマー病の治療に好結果をもたらすことが期待される。これまでの研究は認知障害に焦点があてられていたが、われわれの研究は機能損失に焦点をあてた。中等度のアルツハイマー病患者にVE 1日2000国際単位、セレルギン(モノアミン酸化酵素阻害剤)1日10mg、両剤併用、プラセボを2年間投与し、死亡、施設収容、重症認知症発生に対する効果をみた。ランダムに割り付けたがプラセボ群のMMSEは他の3群よりも高かった。調整しない分析ではアウトカムに有意な差はなかった。MMSEのベースラインスコアで補正をすれば、プラセボ群 (中間値440日)と比較して、他の3つの群はいずれもプライマリーアウトカムの出現までの時間を遅らせた (VE 670日;　P=0.0001、セレルギン655日;　P=0.012、併用群585日;　P=0.049)。アルツハイマー病の中等度機能障害の患者において、VEまたはセレルギンは疾患の進行を遅らせることが示された。認知テストのスコアはどの群においても改善はみられなかった。
プラセボ群と比較しての治療群の相対リスクは Cox モデルから導いたリスク比を使用して測定した。多重比較での有意レベルは Holmの方法で調整した。[多重比較において多重性の調整をしないと統計的言い過ぎ(第1種の過誤αの増大)が生じ、科学的な証拠立てにならない。一方多重性の調整をすると個々の仮説については有意水準が厳しくなるので、有意になりにくくなり結論が出しにくいということになる(第2種の過誤ベータの増大)。言い過ぎを抑えながら、かつ検出力も高くするにはどうすればよいか、ということでTukey法(すべての処理群の対比較に関心)、Dunnet法(今回のように対照群との比較に関心)などの古典的な同時比較法に代わって逐次的な方法(sequential procedure)が考案された。1976年に閉じた検定手順あるいは閉手順(closed testing procedure; CTP)として知られる画期的な逐次的多重検定法が開発された。比較をあらかじめ順序付け、その順序で検定を行い、有意になった場合にのみ次の段階に進む。この方法は検定全体としての有意水準は水準αに制御し、同時手順よりも検出力が高まるのが特徴である。この方法は強力で、古典的な多重比較から適応型デザイン(adaptive design)に至るまで様々な応用がなされている。Holm法は、古典的なBonferroni法を改良した修正Bonferroni法で、閉手順として最もよく知られている方法である]
安全性データでは、転倒がVE群でフラセボ群4例に対し12例でみられた。4群比較では、歯の治療に至ったイベント(P=0.023)、転倒(P=0.005)、一過性意識消失 (P=0.031)が有意であった。他の有害事象の頻度は4群で変わらなかった。治療中断に至った有害事象はなかった。バイタルサイン、体重変化、臨床検査値も同様であった。治療群の死亡は10.3%でこれまでのアルツハイマー患者コホートと変わらず、死亡の原因も治療に特異的なものはなかった。
我々の患者は他の臨床試験で記載されているよりも重症度が高く、またわれわれの観察期間は長く、多くの患者が2年間のテストを終了していない。
なお、著者たちは編集者への手紙に対するコメントで「VEはサプリメントからも摂取されるので厄介である。認知の劣化が遅れるかのエビデンスを決定するには、それらのリスクをもつ(at risk)高齢者患者での二重遮蔽ランダム化試験を行う必要性を主張したい」と述べている。

3.　コクランライブラリー　VEとアルツハイマー認知症・MCI

2017年8月に「VEとアルツハイマー認知症・軽度認知障害 (MCI)」のシステマティックレビューがまとめられている。最初2000年に出版され、2006年と2012年に更新されている。「現在、MCIとアルツハイマー病による認知障害には有効な治療がないためレビューは重要」と記載している。inclusion criteria　に合うものは4つ、われわれのプロトコールに合致するのは2つしかなかった。ひとつはアルツハイマー病集団　(n=304)、ひとつはMCI集団 (n=304)で、2つとも総じてバイアスのリスクがある。指標が違うのでデータのプールはできなかった、としている。結論は「αトコフェロール型(form)のVEがMCI患者の認知症進展を防ぎ、MCI患者の認知機能を改善またはアルツハイマー病による認知症を改善するとのエビデンスは見いだせなかった。しかしながら、アルツハイマー病患者の機能低下を遅らせるかもしれないという中程度の質のエビデンスが1つの研究であった(今回の論文が該当)。VEは重篤な有害事象や死亡増加のリスクとはつながっていない。この結論はこれまでの研究の数や参加者数が少ないため、変わる可能性がある。今後の研究が結果を左右すると思われる (further research is quite likely to affect the results)」である。

薬剤師　寺岡章雄

＜M・トンデルさん＞からは、チェルノブイリ事故により、スウェーデンも汚染され、がんが増加したことを証明した論文にそって、汚染測定・疫学研究が紹介されました。
2004年掲載論文では、1988-1996年に北部で土地のセシウムの増加と共にがんが増加したこと、2006年の論文で1988年から1999年でも土地のセシウムの増加と共にがんが増加したことが報告されました。2016年発表論文で累積線量119-565ｋBq/m２（セシウム137）の地域では同0-45.4ｋBq/m２地域よりもHazard Ratio（障害の比率）が1.05(5％増) となったこと、2017年の論文では汚染された森林での猟師とその家族の被ばく線量が主に内部被曝であることを証明したこと、それらの証明方法の困難さをどう克服してきたかが報告・議論されました。

＜Lena Lindahlさん＞が「原発・温暖化・民主主義の視点から視るスウェーデンの今」と題して、自身の経験を含めて報告されました。同国民の政治への関心の高さ、各人が自らの意見をしっかり持とうとしていることを知ることができました。なお、L.LindahlさんはTondelさんのおつれあいで日本語の通訳をしておられ、なめらかな日本語で通訳していただけトンデル氏とみなさんの会話が理解できました。

＜Rinako Okazakiさん＞からは和歌山県での原発建設を阻止した闘いの歴史が報告されました。まだまだお若い方と思っていたら、彼女のお孫さんが英語に訳して報告され、びっくりしました。この闘いをされていた日高の浜さんという方のことも思い出しました。私の故郷和歌山に原発を阻止してくれた方々に再度感謝しました。今は、核廃棄物の中間貯蔵施設建設が狙われているのではないかとのことでした。

＜山内知也さん＞（神戸大学教授）は、国連科学委員会UNSCEARの、岡山大学津田教授のEpidemiology論文への攻撃が、いかに非科学的なものかを明確に証明されました。UNSCEARが科学的装いで、いかにウソをでっち上げているかが理解できました。この内容は岩波書店「科学」2018/9号に掲載され、

http://www.lib.kobe-u.ac.jp/repository/90005240.pdfで入手できますので、ぜひご覧下さい。

＜林＞は、H.シュアプ・森國悦のMedicine論文を基本に周産期死亡に関する報告に加え、名古屋市立大学村瀬香氏等の、原発事故以後に重症先天性心疾患と停留精巣が増加しているとの論文の紹介もしました。今中先生は村瀬氏とはお知り合いとのことでした。

＜山本さん＞は、甲状腺がんと環境線量の関連を報告しました。特に、観察期間を考慮した分析の重要性を明確にしました。山本さん独自の方法で計算した結果を示し、Tondelさんからも重要な研究との認識を得たようですので、今後海外でも知られるようになると思われます。

＜今中さん＞が福島原発事故後に報告された動・植物の異常について報告されました。ヤマトシジミ（蝶々）の羽の異常が土地の線量と関連あり、アブラムシの異常が福島で多数発見されている。福島原発近くで捕獲された日本猿の筋肉のセシウム濃度と比例して白血球が減少し、胎児では頭が小さくなり体重増の遅れがあり、マカク（猿）の骨髄細胞の減少も報告されています。植物では、もみの木、米の遺伝子異常が報告されています。動植物の異常が出て、人間に異常が出ないと考える方がおかしいわけで、その点も含めて人間の障害を考える重要性を認識しました。

以上の報告会を終えて、食事をしながらの交流会では、参加された方々から反原発に多岐にわたる方面から努力されていることが報告され、大変心強く、かつ今中先生の御親交の幅広さを感じた次第です。時間と共に、場に溶け込め大変楽しく、実り多い7時間（以上？）でした。

はやし小児科　林

昨年5月「Urology」(泌尿器科学ジャーナル)に掲載された「福島原発事故後の停留精巣の全国的増加」(以下、論文A)および、プレス・リリースの前日「Journal of the American Heart Association(アメリカ心臓協会誌)」に掲載された「福島原発事故後の複雑心奇形の全国的増加」(以下、論文B)と題する論文です。心臓病学と泌尿器科学において影響力の大きい専門誌に掲載され得たことは、福島原発事故による人体への障害性を世界的な議論にする上で注目すべき事柄です。

論文Aの「プレスリリース」では、「停留精巣は出生前に診断することができず、それを理由とする中絶は発生しません」また「頻度の高い先天性奇形の一つであり、一回の手術治療で根治しうるため、その手術件数は先天性疾患に対する原発事故の影響を評価するのに望ましい性質を備えています」「35県94病院における2010-2015年度の手術退院件数データを用いて解析を行なったところ、全年齢層における停留精巣の手術件数は、震災後に13.5%(95%信頼区間：4.7%-23.0%)有意に増加していました」と報告されています。

＜生殖腺の精巣(睾丸とも呼ぶ)は胎児の腹腔内に発生しますが、成長とともにソケイ部(脚の付け根部分)を通り出生時には陰嚢の中に降りています。「停留精巣」は陰嚢の中に精巣が降りていない状態ですが、そのままでは精子の形成が損なわれるため、生後6ヶ月頃までの自然下降のない場合には1歳頃までに手術を施行します。＞

論文Bはネット上に公開されています。
研究に至った経過を要約して紹介します。

・チェルノブイリ原発事故後に先天性心疾患(以下、CHDs：Congenital Heart Diseases)の増加を報告した論文はありますが、研究の方法論的な詳細が欠けているという理由で積極的には容認されていません。
・2011年の大惨事以後の日本の状況ですが、福島県が始めた福島健康管理調査は妊娠・出産に関しては、日本の他の地域での最近の一般標準と比べても変化はないと報告していました。
・しかし大惨事による影響について、近隣県を含む全国的な傾向は調査されず、また避難者も充分には調査されていないため、県による調査はインパクトを軽く評価した可能性があります。
・その上、論文Aが示す調査結果が明らかとなったため、著者らは「CHDsにも同じような傾向があるのではないか？」と考えて、日本胸部外科学会が集計しているデータに注目しました。
・日本胸部外科学会は2011年の大惨事以前から日本でのCHDのほぼ全ての疾患種類別手術件数を登録していました。この登録方法によって、大惨事とCHDの型(種類)との関連を調べることが出来ました。
・心臓発生の早期に、不完全さを生じるとCHDsは複雑で重篤なものとなり困難な手術治療が必要となる傾向があります。したがって著者らは、CHDsを複雑性と非複雑性に分けて手術件数の変化を調査しました。

「プレスリリース」では、「解析の結果、乳児(1歳未満児)に対する複雑心奇形の手術件数は、原発事故後におよそ14.2%(95%信頼区間：9.3%-19.4%)の有意な増加が認められ、調査終了時の2014年まで高い水準が維持されていました」との報告です。

著者らは調査の限界として、次の3点を挙げています。①有意な増加は疾患の発生率でなく、手術件数にて評価されていること(複雑なCHDsはしばしば生後1年以内に多種多様な手術を要するので、手術件数の増加がCHDs発生率の増加より高くなる)②著者らが解析したデータには、地域情報(手術が行われた所)と個々人の被ばくレベルについての資料が欠けていること③胸部外科学会のデータは年に一度の集計なので、手術件数が増加し始めた時点を特定出来なかったこと。

「しかし、(CHDsの)発生率のある程度、有意な増加は依然として考えられ得る」と著者らは「結論」で控えめに述べていますが、その限界性にも関わらず、原発事故後に重症心奇形が増加していることは明らかで、その原因は原発事故以外は考えにくく、論文Aとともに、放射線が原因の形成異常の増加を示しており、流産や周産期死亡の増加を支持するデータです。　　

小児科医　伊集院

講師の崎山氏は、原子力発電と放射線、放射線が身体に与える影響、医療被ばくのリスクなどを永年にわたり研究されてこられた医師である。福島事故に関しては、東京電力福島原子力発電所事故調査委員会（国会事故調） 委員をされておられた経験も踏まえて東電原発事故による被曝問題に精通されている。

この日の講演の主眼は、100ミリシーベルト以下の低線量であってもリスク（健康障害）は確実に存在する。低線量被ばくのリスクは、放射線の被ばく線量と影響（健康障害）の間には直線的な関係が成り立つ。すなわち、しきい値がなく放射線の被ばく線量と影響の間には、直線的な関係が成り立つという考え方を示された。

国や福島県の事故による健康障害を考えるうえで現在の大きな対決点となるところである。すなわち、国は「100ミリシーベルト以下の低線量被ばくの場合には放射線の発がんリスクは実証されていない。発がん率の増加はあったとしても小さく、自然の発がんの地域差や人種差のなかに埋もれて疫学的に証明するのは困難と考えられる」（2011年低線量被ばくワーキンググループなど）と低線量被ばくの危険性を公然と否定する。さらにその考え方が、「国際的である」とも主張する。そして、低線量被ばくリスクを軽視ないし無視する放射線専門家集団の主張が通り「100ミリシーベルト以下では放射線によるがんの多発は起きない」と言う間違った安全神話によって政策がすすめられている。

その考え方に基づき、本来国のなすべきことは、放射線被ばくが避けられない地域から住民を遠ざけておくことであるのに、年間20ミリシーベルトまでの限度線量の地域に住民を帰還させるという政策を行っている。また、多くの学術団体が、この考え方に異を唱えず容認しており、東電と国の責任を問い賠償を要求する「避難住民による損害賠償訴訟」判決でも、裁判所は国側意見に重きを置いて判決が出されている現状である。

崎山氏は、この低線量被ばくのリスクは、福島事故以降に多く発表された世界の疫学調査によって実証されたものであることを主張された。英国における小児CT検査と白血病、脳腫瘍の発症、オ－ストラリアのCT検査による小児がん発症の増加など、数多くのがん発症の増加を示す証拠を列挙され、もはや世界的に疑いのない事実であることを示された。日本の放射線専門家集団は、この原子力推進側の世界の「基準」すら認めていない、きわめて偏った主張を唱えているのである。

東電と国の責任を問い賠償を要求する「避難住民による損害賠償訴訟」で、原告・避難住民側に立って避難の権利を科学的根拠に基づいて正当化することを主内容とした意見書を、千葉、京都、東京地裁に提出しておられる。この崎山意見書に対して、国側は17名の連名意見書を出して、低線量被ばくのリスクを不必要に危険視し、被ばくの恐れを煽るものであると、また国際機関の合意に反すると、さらには、福島の復興が遅れることになると主張している。

崎山氏は、最後に、低線量放射線リスクを軽視ないし無視する放射線専門家集団から身を守るために、低線量被ばくでもリスクが存在し健康障害が生じるという事実を確認し社会に広め裁判でも勝っていこう、と訴えられ締めくくられました。崎山氏の少しも怯むことなく反論をされ、凛として原子力村と立ち向かっておられるお姿に参加者一同は強い感銘を受け、エネルギーをいただいた講演であった。

高松勇（たかまつこどもクリニック）

＜PEG製剤「モビコール」＞

浸透圧性下剤でPEGが浸透圧により腸管内の水分を増加させることにより排便回数を増やします。イギリスでは、1995年成人に、2002年2-11歳の小児に認可され、NICEガイドラインでは0才にも勧められています。2018年6月現在、世界37か国で認可１）されています。

＜副作用＞

同じ浸透圧性下剤のマグネシウム(以下Mg)製剤は、まれに高Mg血症による重篤な副作用の報告があります。（ただし、子どもの場合は、ショック状態やよほど特別な場合を除き、これまで高Mgなど重篤な副作用の報告はないとのことです２）。）そのため、成人特に高齢者でのマグネシウムに代わる便秘薬が求められていました。その点でPEG剤は特に禁忌がなくほとんどの人が使用できますから大きな意味をもちます。もちろん、副作用もあり、ネットなどでもアレルギーなど多くの報告が記載されていますが、重篤なものはほとんど見当たりません。

＜効果：表参照＞

それでは、効果はどうでしょうか。大人対象のレビュー文献に、ちょうど医問研例会で勉強した「Net Meta-analysis」の報告３）があります。それによれば、モビコール（PEG+電解質）との比較では、便秘薬の効果の主要評価項目である排便回数が、プラセボよりは週に1.9回多く、ラクツロースよりやはり1.9回、セロトニン拮抗剤より1.4回多くなるとなっています。大人に関する普通のシステマティックレビュー４)でもPEGは偽薬より週1.98回、ラクトースより週1.0回多く排便があるとしています。（PEG単独と電解質添加とで効果の差はなし）

子どもに関する、コクラン・システマティックレビュー５）では、プラセボより排便回数が週2.61回多く、ラクツロースより0.95回多く（追加の便秘薬の必要性が少なく）、Mg製剤より週0.69回多くなっています。副作用に関しては、子どもの場合は、その他の浸透圧性下剤との間に差がないとのデータです。
なお、NICEガイドラインには、子どもの場合でもマグネシウム製剤の記載がありません。この理由をお分かりの方は教えてください。

＜使ってみて＞

2才未満に使えないことが不便ですが、粉を水に溶かして飲むのですが、ほんの少ししょっぱい味がするだけで、他のお好みの飲料水に混ぜることができ、嫌がるお子さんはいません。また、禁忌もほとんどありませんので安心して使えます。排便時に時に1時間も泣き続けるお子さんなど、Mg製剤などでもなかなか改善しなかった子が、モビコールに代えてほぼ毎日良い便が出るようになるなど、少ない人数ながら良好な結果が得られています。

1)要望書　医薬・生活衛生局医薬品審査管理課2018年9月5日　　モビコールの審議結果報告書などより
2)酸化マグネシウム製剤服用中の高マグネシウム血症に関する提言－　医療従事者の方へ　－2015年12月小児慢性便秘症診療ガイドライン作成委員会
3)Katelaris P et al. BMC Gastroenterology 2016; 16; 42.
4)Belsey JD et al. Int J Clin Pract 2010; 64: 944-55.
5)GordonM et al. Evid Based Child Health 2013; 8: 57- 109.（コクランと同じ報告がフリーで得らえます。）