今年度の健診は７月13日に開催されました。日本からの参加者は、医師・看護師・歯科衛生士・理学療法士・小学生ボランティアの計６名でした。現地からは、メディカルボランティアの口腔外科医が２名、ラサール大学の学生ボランティアが35名、ロータリークラブのメンバーが10名弱参加していました。

８時半から開始される健診前に、８時ころからすでにたくさん集まっている親子を対象とし、日本人歯科衛生士の岩田さんが歯磨き指導をしてくださいました。歯の模型と歯ブラシ、視覚支援を用いて英語で講義を行い、AKCDF代表のポールさんに同時通訳してもらいました。歯磨き指導は百戦錬磨であり、国境を越えた明るさを持つ岩井さんのすばらしいプレゼンテーションは子供たちの注意をしっかりと引き付けいて、とてもよい教育の提供となっていました。毎回おみやげに歯ブラシを渡しているのですが、歯科衛生士の方の協力があるなら来年は糸ようじもおみやげにしてみてはどうか、と岩井さんに相談したところ、「フィリピンは糸ようじに達するレベルではなく、とにかくまず歯磨きを指導するレベルですよ」とおっしゃっていました。健診中、「虫歯ゼロですよ」と言われてとても喜ぶお母さんがいらっしゃいましたので、私が初めて参加した2001年のころと比較すると、虫歯に対する意識は少しずつではありますが確実に良い方向へ向かっているとも感じました。

健診と並行し、フィリピンの口腔外科医によるフッ素塗布（注）が無料で提供されていました。例年であれば、その場で麻酔を打っておもいきり抜歯している光景が繰り広げられていたのですが、今年はそのようなことはありませんでした。入園児健診が満員で混乱していたことから、健診を受けずにフッ素塗布のみ受けて帰ってしまった方もいました。入園児健診が例年よりも混雑してしまった理由の一つは、ラサール大学の学生が土曜日に提供しているクラスに参加している地域のお子さんも今年から健診に参加するようになったことです。身長体重測定は、医問研の入江先生のアドバイスで購入した超音波式身長計を使用していたおかげで受付横に場所を変更することができましたが、それでも診察室は非常に混雑した状態となっていました。そのためフッ素塗布だけで帰宅したお子さんが複数いた、と終了後に先生が教えてくださり、来年度改善すべき反省点の一つとなりました。診察の詳しい報告については森先生にお願いいたします。

最後に余談なのですが、私の小学生の娘と、AKCDFの教師の先生の中学生の娘さんとでオセロをして遊んで待っていてもらおうとしたところ、「オセロを知らない」というのでとても驚きました。子供だから知らないのかな？と思って先生たちにもオセロを知っているかたずねてみたところ、全員知らないというのでさらに驚きました。チェスのチャンピオンという理由で大学から奨学金をもらっているラサール大学の学生がいましたので、チェスはメジャーだがオセロはマイナーなようでした。これで19年目になる健診参加ですが、まだまだ新しい発見があったことがとても新鮮だった2019年度健診でした。

神戸大学大学院保健学研究科・NPO法人リハケア神戸　山本

（編集注：歯科衛生的にフッ素使用は有害であることを高橋晄正氏などが明確に指摘し、有益性はいまだ不明です。）

21回(例会報告498号)に、免疫チェックポイント阻害剤ペムブロリズマブ(キイトルーダ)をとりあげた際、免疫チェックポイント阻害剤は、１)　がんの病態が進んだ状態で効きはじめ、死亡までの期間を一定長くするというのが特徴の薬剤でないか、２)　その意義をどう考えたらいいのか、３)　その間の患者のQOL評価はどうなっているのだろうか、などと話し合われました。あれから２年余が経過しました。2019年６月これらの疑問に関係する２論文が相次いで出版されましたのでとりあげました。

1.　進行したメラノーマでのキイトルーダの免疫関連害作用と治療アウトカムとの関連(Bisschop C et　al.　J Immunother)

免疫チェックポイント阻害剤の毒性は、臨床効果と関連しているようである。この関連をキイトルーダのオランダにおける拡大アクセスプログラムデータ147例について評価した。この研究はリアルライフの大規模患者集団においてその関連を評価した最初の研究である。フォローアップ期間の中央値は37か月(22-44か月の範囲)である。

治療中のどの時点における害作用 (AEs)も、AEsのない患者と比較して、疾病コントロールを行う効果的なチャンスを示した(多変数ロジスティック回帰分析、低グレーAEsではオッズ比=12.8, p=0.0002, 高グレードAEsではオッズ比=38.5 p=0.0001)。コックス回帰分析は、治療中にAEsがない患者と比較して、治療のどの時点でも高グレードAEsの患者において、低い死亡リスク(ハザード比:0.51　95%信頼区間0.28-0.97)と病勢進行リスク(ハザード比:0.54　95%信頼区間0.30-0.98)を示した。AEs出現の時間依存を補正するために、６か月間におけるpseudolandmark分析を行ったが、AEs出現のために治療を中止した患者においても生存期間の延長が観察され、治療利益の可能性を示唆していた。

治療中のどの時点でも高度な毒性の出現は、客観的な反応率の上昇、病勢進行のない生存、全生存の延長と関連していた。早期に出現するAEsが患者の生存延長の予測因子として価値があるかについてはさらなる評価が必要である。

2.　免疫療法生存者集団:　免疫チェックポイント阻害剤で治療した転移性メラノーマ患者における健康関連QOLと毒性　(O’Reilly A et al. Supportive Care in Cancer)

免疫チェックポイント阻害剤は転移したメラノーマ患者のサブグループで持続する反応をもたらす。転移性メラノーマの生存者集団はcancer survivorship 時代の新たなポピュレーションである。この研究の目的は、転移性メラノーマの生存者を、英国の大規模な１センターにおいて、健康関連QOL、免疫関連害作用、免疫抑制剤への曝露に関して評価することにある。

生存者ポピュレーションは「転移性メラノーマと診断された患者集団で、免疫チェックポイント阻害剤に持続した反応を示し、免疫チェックポイント阻害剤の開始から最低12か月間病勢進行なしにフォローアップした患者」と定義した。健康関連QOLはSF-36(患者の自己報告健康状態調査票)を用い評価した。電子ヘルスレコードが患者データ収集に用いられた。

84例の生存者が適格で87%(N=73)がSF-36を修了した。免疫チェックポイント阻害剤関連のいろいろなグレードの毒性が92%の患者に起こり、43%がグレード３または４の毒性を経験した。ほぼ半数(49%)の患者が免疫チェックポイント阻害剤関連毒性の治療にステロイドを必要とした。一方14%がステロイドでは不十分で免疫抑制剤での治療を必要とした。

メラノーマ生存者は標準ポピュレーションと比較して、身体的、社会的機能に関する健康関連QOLスコアが有意に低かった。以前にイピリムマブ(ヤーボイ)に曝露した患者の健康関連QOLスコアは、イピリムマブに暴露のない患者に比して健康関連QOLスコアが劣る傾向にあった。

転移性メラノーマ生存者は、免疫チェックポイント阻害剤関連のかなりの毒性を経験し、健康関連QOLスコアが有意に低下している可能性を示した。これらのユニークな患者ポピュレーションの求めに応えるサービスプラニングの設計が必要である。

これまでの調査結果を総合すると、免疫チェックポイント阻害剤は、がんの病態が進んでがん細胞のPD-L１陽性率が高度になった場合に効くが、陰性や低率では正常免疫細胞のPD-１を阻害し、免疫を抑制し、がんの進行、感染症増加、自己免疫疾患を誘発させます。がんの病態が進んだ状態で生存期間を一定長くしますがその間のQOLは低下している、そのような薬剤のようです。

キイトルーダは各種がんに適応を拡大し、2018年度の世界医薬品売り上げランクは、自己免疫疾患用剤ヒュミラ、多発性骨髄腫用剤レブラミドに続く３位で、前年からの増収額は88%増収でトップ、数年後には世界売り上げ１位になると予想されています。

当日は、QOLが悪くともやり残した仕事をなんとか完成させたいなどの患者では、一定の存在意義があるのでしょうが、世界売り上げランキング３から１位の医薬品というのは異常な状態を顕著に示しているとのディスカッションがありました。

薬剤師　寺岡章雄

福島県立医科大学医学部放射線健康管理学講座の宮崎真氏と東京大学物理学部の早野龍五氏が2016年12月と’17年７月に発表した論文(以下それぞれ、宮崎・早野第１、第２論文)が英国放射線防護協会の公式ジャーナルJRP(Journal of Radiation Protection) に掲載されています。(2017年 37巻 １号・３号)

セミナー講演の後半で山内氏は「伊達市ガラスバッチ研究不正問題」と題して、宮崎・早野論文では「被ばく線量の高い結果が隠され」「研究不正が行われている(間違いではなくて捏造が疑われる)」ことを、URLが併記された豊富な資料に基づいて明らかにされました。

福島第一原発事故発生後の2011年４月全村避難区域となった飯舘村と、一部の地域に避難指示が出た川俣町に隣接する伊達市は、政府によって「特定避難勧奨地点」と定められた世帯のみに避難勧告が出された自治体です。(世帯単位の避難勧告を初めて知った時、びっくりしたことを思い出します。)
田中俊一氏(初代の原子力規制委員会委員長)の指導を受けて、国に先んじて除染を始めた伊達市を「除染先進地」と評する書物があります。(日野行介著「除染と国家」集英社新書)

「宮崎・早野論文の研究不正の背景」として山内氏は、上記の田中氏の言葉を引用されました。「この背景(注１)には、避難指示を解除するための条件に生活インフラの整備と当該自治体の同意を含めたことと、0.23μSv/h以下でないと放射線被ばくの健康影響があるという事故当初の誤った主張が影響している。加えて、空間線量から実効線量を推計する計算式(注２)が、実測値(注３)との比較で３～４倍も過大評価になっていることが明らかにされている(注４)にもかかわらず当初の推計値はそのままで、0.23μSv/hすなわち年間１mSvという信仰が生きているのである」『保健物理学会』53巻３号 (2018年)

注１：大熊町、双葉町、浪江町等の避難指示が解除されていないこと
注２：政府が、人の被ばく線量を空間線量率から計算される値の0.6になる(空間線量率0.23μSv/hは年間1.2 mSvに相当する)とした計算式を指す。
注３：上記の「除染と国家」に次の著述があります。「田中俊一氏らの助言を受けて、伊達市は2011年７月から、市民に『ガラスバッチ』と呼ばれる個人積算線量計を配布し、独自に外部被曝線量の調査を始めた。」その調査期間に合わせて、航空機による空間線量率(グリッド線量率)調査が施行されており、「実測値」とは、これらの調査での結果を指すと考えられます。
注４：宮崎・早野論文の「結論」(政府の0.6でなくて0.15)を根拠に述べていると考えられます。

高エネルギー加速器研究機構名誉教授の黒川眞一氏が、宮崎・早野論文の日本語訳をネット上に公開されています。表題(日本語訳)は「パッシブな線量計による福島原発事故後５か月から51か月の期間における伊達市民全員の個人外部被曝線量モニタリング：1. 個人線量と航空機で測定された周辺線量率の比較　2. 生涯にわたる追加実効線量の予測および個人線量にたいする除染の効果の検証

2018年８月、黒川氏がJRPの「Letter to the Editor(編集者宛の手紙)」に、宮崎・早野第２論文の「(生涯追加外部被曝線量についての)重大な矛盾」を指摘する論文を投稿されました。この事を受けてJRPは本年１月「Publisher’s notice(発行者からの通知)」による「憂慮表明」を行い、読者に注意喚起しました。① 宮崎・早野論文で報告されている研究に使用されたデータは(研究参加者の)適切な同意が無い。② 必要ならば、出来るだけ早く修正するように。③ (第２論文では更に)報告された結果を支える方法論的計算間違いが含まれており、この計算間違いは論文の主要な結論に影響しうる。
(しかし現在のところ、宮崎氏・早野氏からの回答はJRPのホームページには掲載されていません。)

山内氏は、「生じている問題の理解のために必要な黒川眞一氏と共著者による論文や解説」を紹介されつつ、宮崎・早野論文の問題点を指摘されました。
ヘルシンキ宣言をも踏まえた「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針(文部科学省・厚生労働省)」に違反していること、調査対象者の年齢分布を考慮していないこと、グリッド線量率の測定地とガラスバッチ装着者の居住地が一致していないこと、高値のガラスバッチ線量データをグラフ上から見えなくしていること。
その他、私の理解力では誤魔化されてしまう捏造と言える問題点を指摘されました。
質疑応答の最後に、政府の政策に迎合していく日本の「科学」に対する危惧を吐露される場面もありました。

伊集院

急性心６疾患の年齢調整死亡率は岩手、福島、茨城、全国、宮城の順に高く、県間格差がある。この差は食習慣、救急搬送体制やAEDの配備状況、医療機関整備状況などによると思われる。ただし、全国及び各県がほぼ平行に推移し、2007年に減少、2008年増加、2009年減少とこの間は変動も同調しながら減少傾向を示している。そして、全国レベルで2011年までは年0.6％程度の減少が2011年以降は年２％程度の減少に変化している。このことは、推移を規定する要因は安定しており、全国的に共通する気候などによって変動（寒いと発作を起こしやすい）し、AEDやカテーテル治療などの普及によって治療成績が良くなって急激な減少傾向を示していると考えた。
１県ごとに全国と比較してみると、図２.福島県では、2011年までは全国と平行して推移しているので、2012年以降も全国と平行して推移すると過程したライン（１点鎖線）を予測値として、その95％上限ライン（破線）を超えているかを検討した。

福島の急性心６疾患年齢調整死亡率は2011年に95％上限付近に上昇し、2012年、2013年、2014年は95％上限を超え、2015年は95％上限付近に落ち着いていた。

宮城県の急性心６疾患の年齢調整死亡率は、図３のように、2006年から2011年までは全国より低い状態で平行して推移し、その後2011年と2014年と2016年の３回、予想傾向の95％上限を超えて上昇している。

茨城県も図４のように、2006年から2011年までは全国より高い状態で平行して推移し、2011年と2016年に予想傾向の95％上限を超えて上昇している。

岩手県は図５のように、2011年付近での上昇がなく、2016年のみが予想傾向の95％上限を超えて上昇している。
以上、福島、宮城、茨城、岩手の順に急性心６疾患の年齢調整死亡率の上昇傾向が強く長期に亘って見られた。この順は東北大震災の津波被害の大きさの順ではなく、福島第１原発事故の放射性物質による汚染の強さの順である。従って、福島近県４県での急性心６疾患の年齢調整死亡率の上昇は原発事故後のセシウム137の内部被ばくによる可能性が大きいと考えた。
福島以外の３県では2016年の急性心６疾患の年齢調整死亡率が有意に上昇していたことから、福島で、2016年の上昇が見られなかったのは偶発的な変動（ばらつき）の可能性が高いと考える。
今後、４県全体での分析や、2017年も含めたデータでの分析で検討していきたいと考えている。

保健所　森

内容は、先の2014年12月までのデータを、2017年12月まで継続して分析した結果を出しています。（図１）このことにより、統計的な確実性がさらに強まっています。福島・岩手・宮城・茨城・栃木・群馬の６県では、2012年１月からの増加が約19％増OR=1.188 (1.085,1.301)で、2014年までのOR 1.156 (1.061,1.259)よりさらに３％程度増加し、95％信頼区間も狭くなっています。また、図２の様に、千葉・埼玉・東京では10.6％増OR 1.106(1.035,1.183)で、2014年までの6.8％増OR1.068,1.139)より約４％増加、信頼区間も狭まっています。
福島原発事故の赤ちゃんたちへの障害が６年後も続いており、福島を含む６県で５人に１人が、千葉・埼玉・東京でさえ周産期死亡の10人に１人が福島原発事故によることを示し、その障害が衰えないことを示したものです。この恐るべき結果を、より多くの国民に知らせる義務が我々にはあります。

このLetter to the Editorには、名古屋市立大学の村瀬香氏の重症心臓奇形の手術件数が、福島原発事故後増加したという論文を、周産期死亡率の増加の原因となる病気の具体例を直接示しものとして紹介しています。この論文の最後に、H.Scherb氏が「責任ある科学者と研究機関は日本の周産期死亡と先天奇形をより包括的に長期に被曝と関連付け記録・吟味することを、勧告・希望する」と書いています。

はやし小児科　　林

図１，福島・岩手・宮城・茨城・栃木・群馬６県の周産期死亡率の年次変化。事故前より、年間約４％程度の減少をしていた(2011年までの実線)が、2011年３月より急激な増加が短期あり、その後減少したが、2012年１月よりもう一度増加、事故がなければ予想されていた率(点線)より18％も増加したまま2017年末（Medicine論文では2014年末）まで経過している。

図２，東京・埼玉・千葉の３県でも同様に、2011年３月より短期間の増加があり、2012年１月より2017年末まで予想された率より、約10.6％高いまま推移している。