例会は、今年も寺岡さんの報告を基にコロナ感染状況下にもかかわらず順調に開催できました。若い方も高齢者も参加しやすいように、開催をこれまでの木曜日の夜から日曜日の昼間に変更しました。またコロナ流行の中で、入江さんの努力でリモート開催が実現しました。これで、家庭からも遠方からも参加してもらえるようになり、若手の参加も徐々に実現できつつあります。若手の方々から、医問研ニュースへの寄稿や新種のワクチンに関して、弱かった視点を克服する新鮮な意見をもらえました。

平和と民主主義の闘いへの合流に関しては、全交全体集会でのコロナの報告、福島・介護分野の問題・フィリピン分科会で報告や議論に加わりました。さらに地域の全交集会やMDS集会でコロナに関して報告し、関東・関西で述べ1000人を超える方々に医問研メンバーの講演を聴いてもらえました。

学会活動は、コロナ感染下で学会がリモート開催となり、例年ほどの活動はできませんでしたが、大阪小児科学会地域医療委員会主催のコロナ勉強会への協力などができました。

ニュースは、梅田編集長の下、コロナ情勢が次々と変わる中で、原稿を募集・校正し、遅ればせながらも毎月発行、コロナを中心多くの医学・医療問題を紙面とホームページで紹介しました。原稿の掲載形式の混乱が生じたため、簡潔にまとめて読みやすくするために投稿規定を作成しました。

フィリピンの子どもたちの検診はコロナ感染の関係で中止しましたが、ネットを通じてコロナについて現地とのやりとりを行っています。

福島関係では、学術活動として、低出生体重児が地域の放射線被ばく量と比例して増加している論文が掲載され、甲状腺がんの大平論文への反論レターも採用されるなど、大きな前進がありました。

当然ながら、COVID-19には、医問研の総力を挙げて取り組みました。当初は、インフルエンザとの違いの明確化や感染防御の方法など基本的な知識から、インフルエンザ問題で取り組んできた意見を踏まえて、検査、治療薬、ワクチンの問題から、緊急事態宣言や休校問題などについて分析し、様々なルートで医問研の意見を聞いていただきました。

休校・緊急事態宣言・スマホやGPS導入に対しては、いち早く批判を明確にしてきました。これらは、その後も世界的にも検証されています。また、マスコミによるアビガンの大宣伝に対し、効かない危険な薬であることを明らかにしました。例会で強調されてきた、薬剤認可の改悪がさっそく利用され、認可されようとしていることに反対しなければなりません。ワクチン問題の視点も、ニュースやワクチントークでの発表などでも明らかにしてきました。検査問題については、必要な検査の徹底を主張することから、現在では検査といえるかどうか疑わしい精度の抗原検査の問題にも取り組んでいます。

もちろん、膨大な情報があふれる中で本当のことを見つけていくのは大変ですが、インフルエンザなどで養った批判的検討の姿勢を忘れずに対応してきた結果として、提案した方向性は大枠間違いでなかったと考えていますが、今後もみなさんからご意見をいただき、来年の方針を検討したいと考えます。

COVID-19におけるステロイド剤の有効性安全性についてはまだ評価が確立されていない状況があります。前回例会で浜六郎さんから、軽症例には有害、重症例で副腎不全のある症例に「補充療法」としてステロイドを用いた時に有効であり、補充療法の2倍量使用でも有効性が低下するとのお話を伺いました。これは敗血症性ショックのステロイド治療と共通性があるとのことでした。

今回はこの敗血症性ショックのステロイド治療の文献をとりあげました。

Annane D et al.　Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock.  JAMA 2002; 288（7）: 862-71.

敗血症性ショックとは、感染の徴候が存在する全身性炎症反応症候群である敗血症で、適切な体液量の改善を図っても循環動態の回復が得られない時と定義されています。この文献が2002年に出版された時点で、敗血症性ショックは相対的 （relative） 副腎不全との関連が考えられており、それゆえに低用量のコルチコステロイドの補充療法 （replacement therapy） が敗血症ショックの治療に提案されていました。このため、この論文の臨床試験が行われました。

著者たちは通常の敗血症ショックの基準を満たす300例の成人患者に、あらかじめコルチコトロピン （副腎皮質刺激ホルモン） テストを行い副腎機能不全があるかを調べ、副腎機能不全がある患者とない患者を均等に割り付けるよう工夫したランダム化臨床試験を行い、低用量のコルチコステロイドが28日後の生存を改善するかを調べました。1995年10月9日から1999年2月23日までにフランスの19の集中治療室で行われたプラセボコントロールランダム化二重遮へい並行群間試験です。患者は低用量のコルチコステロイド （6時間ごとのハイドロコルチゾン50mg静脈内ボーラス注射+1日1回フルドロコルチゾン50㎍錠内服） （n=151）またはそれらに対応するプラセボ （n=149） のいずれかを7日間受けるようランダムに割り付けられました。プライマリーアウトカムは28日間生存分布です。

結果は、副腎機能不全がある患者にはステロイド剤が有効でしたが、副腎機能不全がない患者には効果がありませんでした。副腎機能不全がある患者が229例 （プラセボ115例、コルチコステロイド114例）、無い患者が70例 （プラセボ34例、コルチコステロイド36例） 存在しました。副腎機能不全がある患者において死亡者はプラセボ群73例 （ 63%）、コルチコステロイド群60例 （53%）でした。Cox モデルを用いて推定したハザード比は 0.67でした （95%信頼区間 0.47-0.95; P=0.02）。1人の生命を救うために治療に必要な患者数は7例 （95%信頼区間 4-49） でした。副腎機能不全が無い患者では、生存曲線が交差し均衡の仮定 （proportionality assumption: 生存曲線のどの時点でも比例した関係が成立しているという前提）が崩れ、log-rank test で行われた生存頻度の比較はP=0.81で有意ではありませんでした。有害事象の割合は低用量コルチコステロイド群とプラセボ群で変わりませんでした。著者たちは、「われわれの臨床試験において、敗血症ショックに加えて相対的副腎不全のある患者で低用量コルチコステロイド7日間投与の治療は有害事象の増加無しに死亡のリスクを有意に減少させた」と結論しています。

当日のディスカッションは、参加者からCOVID-19 におけるステロイド剤治療の位置づけや投与時期などに関して素朴な疑問が出されたことも契機に、活発な議論がありました。ズーム参加された浜六郎さんから丁寧な解説をいただきました。その一部を下記に記します。また群馬からズーム参加された本沢龍生さんから、ステロイド剤治療の位置づけについて「COVID-19 におけるステロイド治療は感染症の治療という観点で見ない」との視点をもつことが理解に役立つのでないかとのエクサイティングな問題提起をいただきました。

• COVID-19 におけるステロイド治療は「補充療法」という点がポイントと考えられる。しかしこの考え方はまだ定着していない。ステロイドが効くのは過剰な生体の防衛反応である「サイトカインストーム」を抑えるためと考える人が主流でないか。⇒ショック状態では副腎をフルに働かせて生命を維持しようとしているが自前のステロイドが枯渇していると生命維持に支障をきたす。サイトカインストームを抑えるためでなく「補充療法」として用いるのが重要である。今回のAnnane論文の序文に「サイトカインカスケードを特異的なターゲットとして開発されたさまざまな医薬品は患者の生存延長に失敗した」と明記されているように、このことはむしろ決着がついていると考える。
• COVID-19の重症患者に補充療法のコルチコステロイドが有効ということがCOVID-19の病態生理に持つ意味は何か。⇒COVID-19の重症患者はおそらく、潜在的な相対的副腎不全があると推定されるため補充が有効と考えられる。COVID-19で自前のステロイドが枯渇し副腎不全となる機序は敗血症性ショックと同じと考えられる。
• サイトカインストームとの関係で投与時期との関係は ⇒感染症初期にステロイド剤を用いるとNSAIDs同様、サイトカインストームをむしろ招き、予後不良になる。
• COVID-19でコルチコトロピン （副腎皮質刺激ホルモン） テストを行い副腎機能不全があるかを調べるのは意味があるか ⇒コルチコトロピンテストには全身アナフィラキシーの危険があること、副腎不全の無い患者に補充療法の低用量のステロイドを与えても、効果がなくとも大きな害をもたらすわけでないので、緊急事態で先を急ぐ中でコルチコトロピンテストを実施する必要は無いと考える。

COVID-19のステロイド剤治療に関しては、今後新たなエビデンスを示す臨床試験論文が出版されれば、また取り上げたいと考えています。

薬剤師　寺岡章雄

今年の異常なインフルエンザワクチン接種のキャンペーンが今後も続くことを考えて、その基とされる「研究」を再検討しました。（以前、これに対する批判を大阪小児科学会で発表しています。）

厚労省のホームページからインフルエンザワクチンのQ&Aで「効果」を見てみますと、高齢者への接種の根拠にあげられているのが、1997-20年の3シーズンにわたって、三重県・名古屋市・新潟県・福岡市・大阪府箕面市で調査したものだそうです。これで、「死亡率を82%、発病リスクを34-55%減少させる」との結論を出しています。（死亡率が「82%」で、発病率は「3⒋-55%」と幅ある理由は不明。）

しかし、BMJでピータ・ドーシ氏も書いているように「アメリカで高齢者にインフルエンザワクチンが開始されて60年もたつのに高齢者の入院や死亡率を下げた科学的報告はない」のです。BMJ 2020;371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4058

それでは、日本のインフルエンザワクチン政策の根幹となっている「研究」を見てゆきます。

1.「研究」は、RCTでない。

この「研究」は、「ワクチンを希望したうち研究に同意が得られた」接種群と、「希望しなかった」非接種群を比較したものにすぎません。症状判定時の目隠しも記載がありません。一般の治療に使われている薬剤に関しては少なくてもランダム化比較試験による効果の証明が承認の前提です。

2.3シーズンの研究なのに、結論は1シーズンのデータで出している。

この研究報告によれば、1997-8,98-9,99-00年の、3シーズンにわたって調査されているのに、先の結論は1998-9年シーズンだけの調査結果（図1）から出しています。その理由が、他のシーズンのインフルエンザ流行が少なく、効果が証明できにくいため、とされています。海外でのRCTでも何年かにわたっての調査がありますが、それらの結果は流行したシーズンもそうでないのも含めて報告されています。1年で死亡率を82%、発病率を34から55%も下げるような優秀なワクチンなら、3年間を合わせても、それなりの肯定的な結果が出るはずです。ここにも重大なごまかしがありそうです。

（図1）

3.「効果」計算の元になるデータが、地域によりデータがない、内容が偏っている、データの提示方法がバラバラである。（表1）

（箕面市は抗体検査による接種回数の検討のみのため分析対象から除外した。）

（表1）

この報告書で、死亡率が報告されているのは三重県、名古屋市と福岡市のみで、合わせると接種群3.12%、非接種群6.51%であり、相対危険度RRは52%減です。1990-2000年「総合研究報告書」では死亡率「82%」減（RR）となっていますから、残りの新潟県の死亡率の差が極めて大きいということになりますがデータありません。入院率は三重県と名古屋市合計で42%減（RR）、38度以上の発熱は名古屋市だけで38.2%減（RR）となっています。（福岡市の発熱データは、｢<38°C｣と「>=39℃」の分類しかなく理解不能で除外、名古屋市もデータ表示方法が違うので除外した。）

4.これらの「効果」は間違い

なぜなら、接種者と非接種者の間には大きな「背景」の違いがあるからです。健康な人にワクチンを打って余命間もない人に接種しなかったら当然非接種者の死亡率は高くなります。

まずは、背景の違いを示します。とはいっても、これらのデータもまともには報告されていません（表1）。生活自立度は三重県と名古屋市が5段階に分けて報告していますが、新潟県では3段階に分けて報告、福岡市では報告もされていません。三重県と名古屋市を合計したものが次ページ図2です。統計的有意に非接種者の方が自立度が低くなっていました。三重県、名古屋市、新潟を個別に分析しても、いずれも非接種群の方が統計的有意に自立度が低く、死亡・入院・発病率が高くなっても当然といえる偏りがありました。

（図2）

基礎疾患は、三重県、名古屋市が、心疾患・呼吸器疾患・糖尿病・高血圧・脳血管疾患の後遺症・その他に分けて報告、新潟県は心疾患・呼吸器疾患・脳血管疾患の後遺症が報告され、福岡県はデータなしです。

これらのデータをできるだけ合計して、心疾患・呼吸器疾患・脳血管疾患後遺症でオッズ比ORを計算しました。ORはそれぞれ1.65（95%信頼区間1.33,2.03）、1.97（1.48,2.62）、1.34（1.089,1.638）と有意に非接種者が多かったのです。

（表2）

5.これらの背景の違いがもたらす結果

これを検討する方法は、高橋晄正先生に教えていただいた方法です。私は、高齢者へのインフルエンザワクチンの効果の、コクラン・システマティックレビューの「FeedBack」に高橋晄正先生がされた実例を報告しています。これは、対象者の両群のインフルエンザシーズンでの死亡・入院・感染率と、非インフルエンザシーズンでのそれらの指標と比較するものです。即ち、ワクチン効果と関係ある流行期間内の死亡率・入院率・発熱率が、ワクチン効果と関係ない流行期間外のそれらの何倍になっているかを比較検討します。

比較できるデータは限られましたが、死亡率は三重県と福岡市のデータを合計すると、流行外と比べて、流行中の死亡率は3.00倍に増加しています。しかし、非接種群では2.09倍の増加でした。流行時の増加率が少ない傾向であることは、ワクチンをしない方が、死亡が少なくなることを示唆しています。

（表3）

同様に、入院は三重県のデータだけですが、流行外に対する流行中の増加は8.08倍ですが、非接種群は2.09倍です。人数が少ないのですが、同様の傾向でした。

（表4）

発熱は接種群も非接種群も、増加率はほぼ同じです。流行中の発熱率を下げたとは言えない結果です。

（表5）

6.先の「総合研究報告」での「死亡リスクを82%減ずる」という結論の元は多分p7、表5のRR=0.18から得たものかもしれませんが、これは「38℃以上の発熱をともなう死亡」のデータですので、一致しません。

以上より、元々この「研究」は、死亡・入院・発熱しにくい方々にワクチンを接種し、死亡・入院・発熱しやすい非接種者と比較したものであり、死亡率を82%減らしたなどとは全く言えないものです。

この「研究」から背景を補正すると、インフルエンザワクチンは死亡・入院・感染を減らすどころかむしろ増加させかねないことを示しているのです。

全てのデータの公開と高齢者へのインフルエンザワクチン接種の再検討が求められています。

はやし小児科　林敬次

突発性発疹は、小児のほとんどが2~3歳までに抗体陽性となり、不顕性感染が20~40%という血清疫学的特徴から、季節で変動する他感染症を標準化する基準疾患とされている。

ところが9週目の一斉休校要請から、23週目の緊急事態宣言解除の間の報告数は、例年に比べ減少している。解除後は戻り例年平均を上回る。ここから、この間の受診抑制が読み取れる。

髄膜炎は緊急を要する重症疾患であり、受診を抑制できるものではない。5歳未満の報告が多く、原因菌はインフルエンザ菌、肺炎球菌などで、季節による変動のみられないもので、コロナ禍においても同様で、受診抑制の傾向はみられない。

一方、主にウイルス感染による無菌性髄膜炎は、夏季の流行に減少がみられている。これは、手足口病、ヘルパンギーナなどエンテロルスウイルスによる夏風邪の激減、またマイコプラズマ感染症など他の感染症の減少の影響で、無菌性髄膜炎の発症そのものが減少したと考えられる。病原体自体が減少しているのか、コロナ禍でのマスク、手洗い、三密を避けるなどの生活様式の変化による感染経路の影響なのか解明が必要である。

また結核対策においても変化がみられている。昨年までの3年間に比べ、新登録患者・塗抹陽性患者ともに大幅な減少がみられている。

これらは保健所に人的・財政的補償のないまま、コロナ対策を押し付け、そのしわ寄せで本来業務である結核対策が手薄になり、患者把握数が落ち込み、結核蔓延の危険性を示す事態と考えられる。

このように感染症流行の変化の様相は、受診抑制、生活様式の変化、公衆衛生対策の手抜きなど様々である。

入江診療所　入江

米国政府は、ファイザーとビオンテックによって開発されたワクチンを1億回分、モデルナの新型ワクチンを1億回分、合計で2億回分を確保し、2021年6月までにほとんどの国民にワクチンを接種するというスケジュールの実現を図ろうとしていると報道されています。

新型コロナウイルス（SARS CoV-2）の遺伝暗号の断片を含むこのワクチンは、脂質粒子で覆われたmRNA（メッセンジャーRNA）の注射という新しいアプローチに基づいており、ワクチンの歴史の中では全く新しいタイプのワクチンと言われています。それだけに、このワクチンの有効性と安全性は厳しく検証が求められています。

FDAのワクチンの緊急使用許可に対して懸念が表明されています。FDAがワクチンを承認するには、（通常は少なくとも6カ月間、数万人の被験者の追跡を必要とする）治験を完了させる必要があるだけではありません。FDAはワクチンの製造施設を視察し、詳細な製造計画や製品の安定性データを調べ、大量の治験データを詳しく調べる必要もあります。このような確認作業には、ゆうに1年かそれ以上かかると言われています。FDAは緊急使用許可により、公衆衛生の緊急事態において未承認の製品の利用を許可できます。FDAはこれまで、H1N1型インフルエンザやジカ熱のような感染症を対象とした診断法や治療法については慎重に緊急使用許可を出してきました。しかし、緊急使用許可によってワクチンが一般市民に使用されたことはこれまで一度もありません。対象範囲が広く、健康な人に接種されるという面で、ワクチンは他の医療品とは異なるため、認可基準も高く設定されています1）。

今回の緊急使用許可に際しても、国民から十分に信頼をえられるかという問題があると言われています。公衆衛生の専門家は「ワクチンが人を守るわけではない。接種によってのみ守ることができる」と警鐘を鳴らしています。市民の信頼を十分に得ていないワクチンは、高い効果があっても接種率が低くては、パンデミックを抑制する力が制限されてしまうからです。その実態を見てみましょう。

（1）シンクタンクのピュー研究所（Pew Research Center）のデータによると、すべての性別や人種・民族、年齢、教育レベルで新型コロナワクチンへの信頼が下がっています。疑念を持っている主な理由として、多くの人が安全性や承認のペースを挙げています2）。

コロナウイルスの予防接種を受けると言うアメリカ人の割合は今年初めから急激に減少しています。接種するは米国の成人の約半数（51%）。一方で、接種しないは、ほぼ同数の （49%）と言います。COVID-19ワクチンを接種する人は5月の72%から21%ポイント低下し51%です。間違いなくコロナウイルスワクチンを受ける人の割合は、9月現在わずか21%で、4ヶ月前の半分です。

図．本日利用可能であった場合にコロナワクチンを受ける米国人の割合の低下

また、ワクチンを接種する人の割合はすべての主要な人口統計グループで減少していました。

図．COVID-19ワクチンを接種する割合（％）の大幅な減少（5月20日と9月20日の比較）

この米国の新型コロナワクチンへの世論調査結果は、9月8日から9月13日にサンプリングされた11,506人のうち、88%の回答率で回答が得られています。

（2）10月19日から11月1日にかけて行われたギャラップ社調査

COVID-19に対してワクチンを接種するアメリカ人は、接種する人58%、接種しない人42%で、依然として接種しないとする人が4割を超えています。また、接種しない人の理由は、ワクチン開発行程を急いだことへの懸念-37%、安全性の確認のため-26%、有効性の確認のため-10%、一般的にワクチンを信用しない-12%、その他-15%でした。実に73%の人が、接種しない理由に、早急で無理な開発、安全性、有効性への疑問を上げています3）。

（3）11月20日のロイタ-通信は「COVID-19ワクチン試験の結果が肯定的に見える中、政府や製薬会社は次の困難な課題に直面しています。パンデミックの前と最中に行われた多数の世論調査は、多くの人は自信がなく、COVID-19ワクチン開発の加速について懸念を抱いており、その懸念に取り組むことが大きな課題である」と報じました4）。

（4）11月21日（土曜）のワシントンポスト記事は、「医師と看護師は、パンデミックを終わらせるためにワクチンを擁護する前に、より多くのデータを求めています」と報じています5）。

たとえば、カリフォルニア大学ロサンゼルス校の研究者が木曜日に発表したレポートによると、オンラインアンケート（無作為抽出ではない）に回答したロサンゼルスの医療従事者の66%がワクチンの接種を遅らせると述べています。全国組合であるアメリカ看護師協会は、そのメンバーの3分の1がワクチンを接種するつもりはなく、さらに3分の1は未定であると述べた。

「私が医師から聞いているのは、誰もが表明しているのと同じ懸念のいくつかです。彼らは、プロセスが政治化されていることを心配しています。彼らはまだ公開されたデータを見ていないので心配しています。そして、彼らは証拠を見るまで、何らかの方法で決定を下すことに不安を感じています」と医師の躊躇を（米国医師会長・スーザンベイリー氏が述べています。

このように、新型コロナウイル（COVID-19）ワクチンは、有効性、安全性に関して多くの米国国民は懸念を抱いており、十分な検証と信頼を得られる情報提供が求められています。「正しいやり方であればワクチンはパンデミックを終わらせます。間違ったやり方だとパンデミックによってワクチンの命運が尽きます」（米国保健当局の元高官の発言）の分岐点にワクチンはあると言えます。

参考資料:

1）Covid-19 vaccines shouldn’t get emergency-use authorization. by Clint Hermes 2020.11.24 MIT Technology Review

2） U.S. Public Now Divided Over Whether To Get COVID-19 Vaccine,  Concerns about the safety and effectiveness of possible vaccine, pace of approval process　 https://www.pewresearch.org/science/2020/09/17/u-s-public-now-divided-over-whether-to-get-covid-19-vaccine/

3） GALLUP　POLITICS NOVEMBER 17, 2020 https://news.gallup.com/poll/325208/americans-willing-covid-vaccine.aspx

4）Reuters HEALTH CARE & PHARMA　NOVEMBER 10, 2020

5） Doctors and nurses want more data before championing vaccines to end the pandemic,　The Washington Post　 November 21, 2020

高松　勇（たかまつこどもクリニック）