しかし、この研究デザインについては、分かりやすくまとめられた文献を探してもなかなかみつかりません。また数理論の文献は数式が多く難しいです。しかし、「臨床薬理文献を批判的に読む」のテーマとしては避けて通れないところであり、最近NEJM誌に掲載された次の論説とそこで引用されたいくつかのの文献を手掛かりに、とりあげることにしました。

Natalie E et al. Covid-19 vaccine effectiveness and the test-negative design (Covid-19ワクチン有効性とテストネガティブデザイン)
New Eng J Med September 8, 2021 DOI: 10,1056/NEJMe2113151

NEJM誌の論説を手掛かりに

テストネガティブデザインでの研究におけるCovid-19 様疾患患者での調整をしていないワクチン有効性の計算の仕方を示します [表] 。Covid-19 様疾患で医療機関を受診し、SARS-CoV-2の検査結果が出た患者のサンプルデータです。重要なこととして、医療機関を受診していない患者の情報は観察されていません。調整前のワクチン効果 (VE) は、検査結果が得られた患者における、VEに対するオッズ比を1から引いた値として推定されます。VE＝1-（A/E）÷（B/F），すなわち1-（600÷4000）÷（20,000÷16,000）＝88％ と計算されます。しかしVEのオッズ比が全人口における有効性の指標となるためには、Covid-19類似の疾患で医療機関を受診した患者と受診しなかった患者でVEが同じであることを前提としなければなりません。これはオッズ比(A/E)÷(B/F)と(C/G)÷(D/H)が同等であることを意味します。受診していない患者のデータは取られておらず (受診しないと検査はできません)、そして「ワクチンの有効性」として求められるのは全人口における有効性なので、この前提の成立はまず不可能と考えられ、このデザインの本質的な欠陥と考えます。

このことについて論説の引用文献4  (2013年出版) は、インフルエンザワクチン有効性におけるテストネガティブデザイン利用について、このデザインでの研究がたやすく行い得る代価　(cost) として、「インフルエンザ以外の呼吸器感染症の発生率は、医療受診行動のどの層においてもワクチン接種群と非接種群の間で同等である」「インフルエンザVEは医療受診行動のどの層においても変化しない」という、テストが困難な前提が追加された、と記載しています。

実際にワクチン接種者と医療受診行動とには　関係性の存在が十分に考えられます。

また、症例 (case)と対照 (control)が偏りなくサンプリングされているかの問題が大きく、試験への参加が試験結果の出る前に決定される前向きのテストネガティブデザインは別としても、通常の感染状態を遡って確認するデザインでは「選択バイアス」を生じます。報告されたインフルエンザワクチン有効性の大部分はhealthy-vaccine effect による可能性が存在します。

そして、テストネガティブデザインでの研究が実地臨床の範囲内で施行されれば、迅速診断検査の実施に「医師の判断が影響」します。

林さんが当日紹介くださったJAMA誌の最近の文献 (Patel MM et al. JAMA 2020; 324(19):1939)は、テストネガティブデザインが普及した2つの理由として、症例を特定する (identified) ときに対照がすでに特定されている着手のしやすさ (simplified logistics)  とともに、nested case-control study と同様、症例と対照の間で healthcare use pattern が同じで交絡を減じることができる利点 (advantages) をあげています。

なお、テストネガティブ症例対照研究が良く論議されているもうひとつの分野に、第三世代抗生物質などの乱用が引き起こす薬剤耐性菌の問題があります (Schechner V et al. ClinicalMicrobiology Reviews 2013; 26: 289-307)。

いろんなウソっぽい研究報告を生み出す

今回の 臨薬研・懇話会の後半として、林さんからテストネガティブ症例対照研究の問題についてパワーポイントを用いたプレゼンテーションがありました。そのなかで特徴的であったのは、手軽に行えるこのデザインが、多くの信頼しがたい研究結果を生み出していることがあります。

例えばはしかワクチンが SARS-CoV-2 に87%の有効性を示したなどです。

このテーマは今後も継続して取り組む

テストネガティブ症例対照研究が、「世界的に標準デザインとなってきている」という中で、どのように対応していくかは重要です。この方法の問題点をもっと明確にしていく必要があります。

その点でこのテーマを今後も継続していくことになりました。林さんからこの問題に取り組んでおられる若手研究者の方に、早ければ来月例会にズームでレクチャーいただける可能性があると伺いました。期待したいと思います。

薬剤師　寺岡章雄

]]> http://ebm-jp.com/2021/12/news-554-2021-10-p02/feed/ 0 http://ebm-jp.com/2021/12/news-554-2021-10-p04/ http://ebm-jp.com/2021/12/news-554-2021-10-p04/#comments Wed, 15 Dec 2021 12:14:53 +0000 admin http://ebm-jp.com/?p=4903 2021年10月8日、フィンランドは「まれ」な副作用といわれてきた心筋炎のため、30歳未満に対するモデルナ製コロナワクチンの接種を中断する決定をした。スウェーデンの30歳未満の男子、デンマークの18歳未満へのワクチン中止に引き続く決定である。日本の厚労省も10代、20代の男性にはモデルナでなく、ファイザーワクチンの接種を推奨し始めた。

ファイザーであれ、モデルナであれ、新型コロナワクチンは心筋炎を起こすことが周知の事実であることへのゆがんだ反映である。今後12-15歳への接種拡大、3回目の接種などを進めるワクチン対策のウイークポイントの一つである心筋炎について論じてみる。

１．心筋炎とは

まずあまりなじみのない（急性）心筋炎について。（急性）心筋炎は原因不明で胸痛や動悸を症状に発症し、ひどいと心不全をおこしたり、不整脈から突然死もありうる。心電図異常、血液検査、心エコーなどで診断を疑う。確定診断は心筋生検だったが、最近はMRIでもよいとなってきている。一過性の心電図異常などで治まることも多いが、心機能低下が慢性化し、心移植以外に治す見込みがなくなったり、急な不整脈で亡くなることもある。思春期から青年期に多く、幼少期でも見られる。頻度は10万―100万に何人かのオーダーといわれるが不正確である。

２．コロナワクチンと心筋炎について

ワクチンによる心筋炎については生ワクチンである水ぼうそうワクチンとの関連について論じられたことはあるが、他は散発的症例報告があるに過ぎない。

コロナワクチンと心筋炎については、アメリカCDCの予防接種諮問委員会（ACIP）では、COVID-19 Vaccine Safety Technical (VaST) Work Groupから5月17日、少数ではあるがコロナワクチンによる心筋炎の発症例についての報告がなされ、思春期や青年男子に多く、1回目接種より2回目接種に多いこと、接種1週間以内の発症が多いことと、多くの症状は一過性で、検査異状もすぐ改善、入院は短期間であること、長期の追跡データは乏しいことなどが示された。その後5月24日、6月23日のACIP会議へのVaST報告がなされ、WebsiteやMMWRなどでコロナワクチンと心筋炎の関係が全世界に広がった。

COVID-19 Vaccine Safety Technical (VaST) Work Group (cdc.gov)

(表1)に2021年6月11日までに2回接種1億3300万接種に対し636例の心筋炎があったとするACIP報告の抜粋を示す。

(表1)

12-17歳男子では100万接種に対し心筋炎が636名に発生するという結果である。この636名はアメリカの受動的副作用報告システムVAERSのデータをまとめたものであり、受動報告であり報告にかなりの制限があること等を考えると実数がはるかに多いか、636名に対応する分母がはるかに小さいと推察される。本来、このような重篤な副作用報告は、phase3を経て一般認可前に知らせる必要があるが、早急に流布されたワクチンのため、頻度は少なくても重篤な副作用が見逃された格好の例であろう。

３． ワクチン推奨側の言い分

コロナワクチンによる心筋炎はコロナ流行前の一般人口での心筋炎発症頻度と変わらないという主張、あるいはワクチンによる副作用と認めても、SARS-COV-2に罹患しても心筋炎の合併例がみられ、その頻度はワクチンでの発症率よりも高いという説が流布されるようになった。

Daniels Cらはアメリカ内科学会雑誌（JAMA）に、コロナ罹患後のアスリートの1.8%に心筋炎が合併したと報告している。コロナ罹患のないアスリートとの比較もない論文で、心筋炎頻度が異様に高い報告である doi:10.1001/jamacardio.2021.2828

MMWR　8月6日号によると(MMWR　Weekly / Vol. 70 / No. 31)、2019年に比べ2020年の心筋炎は42%増加、2020年3月に比べ2021年1月ではCOVID-19入院罹患者の心筋炎リスクは非罹患者に比べ約16倍であった。ただし、これは心筋炎とCOVID-19 入院患者の因果関係を推定しているのではなく、コロナ罹患による心筋炎発症リスクは16歳以下、75歳以上が大きく16-39歳が最も低くなっているし、女性の方が優位に高いというように、一般の心筋炎頻度とは異なる分布を示している。

2021年10月、NEJMにイスラエルから3つの論文が発表された。イスラエル最大の保険組合からの論文が2編、保健省からの論文が1編である。保険組合からの論文は先のMMWRにも引用されている。ここでは保健省からの論文に言及する。

Mevorachらは2021年1月から5月まで心筋炎で入院した286例の心筋炎患者について、コロナ罹患者185例とコロナ非罹患者101名にわけ、それぞれワクチン接種によって心筋炎罹患がどれくらい異なるかを比較した。接種三日後にピークが来ることも、また20-29歳をピークにするという、通常の心筋炎罹患の特徴を示した。つまり、ワクチン接種によって心筋炎の発症疫学パターンは変わらなかった。

DOI: 10.1056/NEJMoa2109730

さらに2回接種後30日までの接種者と非接種者の罹患率を比較した結果を見ると、(表2)に示すように、明らかに接種群での罹患が多く、やはり16-19歳男子が最大でRRは8.96であった。これはワクチンによる心筋炎に影響を与える疾患の予防より、ワクチンに伴う心筋炎が増加していることを示すと推定される。

以上のイスラエル保健省からの結果は、CDCと異なり、ワクチン接種は、コロナ罹患効果による減少より接種に伴い心筋炎を増加させていることがわかる。

こういったデータを背景に10月、スウェーデン、デンマーク、フィンランドは30歳未満へのモデルナワクチンの接種の中止を決めた。欧州医薬品庁（EMA）での分析が始まっているという（ロイター通信）。

(表2)

４．日本の対応と提言

冒頭に述べたように、日本でもこういった世界の動きを無視するわけにもいかず、厚労省は10月15日第70回厚生科学審議会予防接種・コロナ部会で10代、20代の男性にはモデルナをやめ、ファイザーワクチンを推奨するという筋違いの変わり身を見せている(ファイザーは大丈夫という根拠はない)。一方、同審議会では心筋炎症例は医療機関からの報告として173例（9月10日の第68回では86例）、製造業者からの報告として192例が上がっている。心筋炎はアナフィラキシーとは異なり明確な治療がないし重症化の予測も難しい。青少年を中心に、一過性のものが多い一方、長期入院を要したり、心不全を合併したり、場合によって激烈型で死亡する例もある。世界ではこのことを念頭に置いて、正確な疫学データを追及し、ワクチンとの関係を明らかにしようとする方向もみられるが、日本では「軽快、回復、未回復ないし調査中」と分類し、「ワクチンとの関係は判定できない」ないし「軽快」が多いから大過なしと主観的なその場限りの判断をしているだけである。心筋炎は稚拙で早急な認可に伴って生じた重篤な副作用の一端であることが明らかとなっており、小児への接種拡大による心筋炎増加が懸念される。すでに12歳の心筋炎報告が複数認められ、17歳の後遺症あり症例も報告されている。ワクチン接種の低年齢層への拡大、また、特に30歳未満への3回目の接種は中止すべき時である。

山本

COVID-19ワクチンがCOVID-19感染リスクを約90%低下させるというセンセーショナルな報告が、世界的に権威あるNew England Journal of Medicine (NEJM) 誌に掲載され[2,3]、多くの国々がCOVID-19の大流行を抑える上でワクチン接種が鍵となると考え、国民に接種を推奨してきた。

2021年前半、ワクチン接種が進んでいたイスラエルやアメリカでは、マスクを外して外を歩く人や食事やスポーツ観戦をする人達の映像が流れ、日本では思うようにワクチン接種が進まず日常を取り戻せていないと報道されていた。しかし、夏に入り米国では1日の新規感染者数が10万人を超え、イスラエルでは9月1日に1日の新規感染者数が2万人を超え、日本を大きく上回っていた[1]。「日常生活を取り戻すためのワクチン接種」という触れ込みで、政府、メディア総出でワクチン接種が推進されてきたが、現在はワクチンを打ってもマスク着用が望ましいと推奨されている[4]。ワクチンを打ってもマスクありの生活を強いられるということは、ワクチンの感染予防効果が薄弱ということなのだろうか？

2021年9月15日にNEJM誌に掲載された無作為化比較試験(RCT)では、ワクチンによる感染予防効果は接種後6ヶ月間持続していたと報告された[5]。一方、同年10月6日の同誌に、ワクチンによる感染予防効果は6ヶ月で低下してくるという報告も掲載された[6]。また、2回目のワクチン接種から6ヶ月経過した時点で血清の抗体価の低下を認めたというイスラエルの研究も報告された[7]。これらの研究結果の乖離の要因は何だろうか。RCTの研究[5]では、被検者の約半数は4～6ヶ月の追跡期間で、6ヶ月以上追跡した被検者は10%に満たなかった。4ヶ月の時点で感染予防効果は若干低下していた。

カタールの研究[6]では、2回目の接種後5ヶ月経過した時点で、有症状の顕性感染の有意な予防効果は消失していた。不顕性感染の予防効果は4ヶ月経過した時点で消失していた。この研究ではPCR検査を受けた人の内、PCR陽性の人をcase、陰性の人をcontrolとするtest-negative case control研究デザインを用いているが、PCR検査は症状のない人にも行われていたこと、PCR検査を受けた理由、年齢、性別等に関してマッチング（caseとcontrolの割合が同等となるように割り振ること）を行っていることから、この研究デザインとしては比較的バイアスが少なめであると考えられる。また、RCTの被検者の年齢中央値は51歳、カタールの研究の被検者の年齢中央値は31歳と大きく異なった。加えて、上記のRCTは2021年3月中旬までのデータ、カタールの研究では9月初旬までのデータを解析しており、RCTでは2021年7月頃に入り大流行したデルタ株に対する効果を検証できていない可能性が高い。このように研究デザインの違い、追跡期間の違い、年齢層、流行株の違いがこれらの研究結果の相違に影響している可能性が考えられる。

2021年9月30日にEuropean Journal of Epidemiology誌に掲載された研究では、ワクチン接種率が高い国や米国の地域程、感染者数が多いという皮肉な結果が出ている[8]。ワクチン接種率は新規感染者数低下と関連しないことに加え、むしろ逆に感染者数増加と関連する傾向が見られた。生態学的研究であるためエビデンスレベルとしてはあまり高くないが、ウイルスが変異したことやワクチン接種後時間が経過したことによってワクチン感染予防効果が低下し、マスク等感染予防策をとらないワクチン接種者がデルタ株の大流行を助長していた可能性が考えられる。最近の知見や変異の頻度が高いことを踏まえ、ワクチン接種がコロナウイルスに対する最善の対策であるか検証すべき時が来ているのかもれしれない。

神奈川県　医師

引用・参考文献：

[1] Worldometer. Coronavirus. アクセス日：2021年10月11日. URL：https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries.

[2] Polack FP, et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA covid-19 vaccine. N Engl J Med 2020;383:2603-2615.

[3] Baden LR, et al. Efficacy and safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine. N Engl J Med 2021;384:403-416.

[4] 厚生労働省. 国民の皆さまへ（新型コロナウイルス感染症）. アクセス日：2021年10月14日.

URL: https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00094.html

[5] Thomas SJ, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine through 6 Months. N Engl J Med 2021 Sep 15.

[6] Chemaitelly H, et al. Waning of BNT162b2 Vaccine Protection against SARS-CoV-2 Infection in Qatar. N Engl J Med 2021 Oct 6.

[7] Levin EG, et al. Waning Immune Humoral Response to BNT162b2 Covid-19 Vaccine over 6 Months. N Engl J Med 2021 Oct 6.

[8] Subramanian SV, et al. Increases in COVID-19 are unrelated to levels of vaccination across 68 countries and 2947 counties in the United States. Eur J Epidemiol 2021 Sep 30.

日本での新型コロナワクチン接種は、本年2月17日医療従事者から、4月12日65歳以上の高齢者から始まりました。10月12日現在、1回接種者は国民の73.9%、高齢者の91%に至り接種対象者も12歳以上へと拡大されています。

しかし、接種から半年経つか経たないうちに「有効率95%」と喧伝されていたのが、接種者からの感染(ブレークスルー感染)が増えたため、いつの間にか「重症者・死亡者を減らす効果あり」にすり替わってしまっています。

感染を防ぐためには3回目接種が効果的とか(イスラエルでは4回目を検討)、各回での接種ワクチンのメーカーが異なっても良いとか、接種2日目には発熱など体調を崩す人が多いので「接種休暇が必要」と提唱する医師が新聞紙上に現れたり・・・。

「ワクチンは健康な人に投与されるので、『最高水準の安全性』が(当然)期待されている。」(「子宮頸がんワクチン問題」みすず書房)

この原則が「コロナ恐怖」に便乗して不問にされていることに不安を感じます。

10月1日開催の第69回厚労省厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会までに、医療機関・製造販売業者から報告されたコロナワクチン接種後の死亡者数は2月17日から9月24日の期間で1233例です。

医問研ニュース6月号「新型コロナ罹患による死亡とワクチン接種後死亡の比較分析(山本英彦氏)」では「61回検討部会では5月30日までに死亡累計は196名に達したとされる」との報告でした。約3ヶ月半で1037名の増加です。

しかし「検討部会」では「ワクチンと死亡との因果関係が否定できない(資料1)」とされた死亡例は皆無です。情報不足等により因果関係が評価できないと判断されると「ワクチンと無関係」となり、「接種後死亡者数」が大手マスコミに報道されることなく経過しています。

資料2によると、100万接種後の死亡数は種痘6.0、全菌体百日咳ワクチンを含むDPT(ジフテリア/百日咳/破傷風) 1.2、MMR(麻疹/風疹/おたふくかぜ)1.6です。(これらの3点については、社会問題化したのではないでしょうか？)

2009年新型インフルエンザワクチンは5.7でしたがマスコミに取り上げられず、ひとりひとりの命の軽視の現れと考えられます。

今回の新型コロナワクチンは、資料3では2月17日から6月13日の期間で100万人接種あたり16.2件です。(米国：18件、英国：16件)

この頃、著名人がテレビでのワクチン接種のお勧めキャンペーンに出ています。

「ワクチンは『みんなが打っているから、私も打とう』というあいまいな気持ちで打つようなものではありません。ワクチンを打つ『必要性』、『有効性』、『安全性、言いかえれば副作用』の3つの要素を検討し、熟慮の上で選択されることを望みます」と近藤誠氏は訴えています。

ニュース5月号で「新型コロナとワクチンのひみつ」(ビジネス社)を紹介しました。著者は引き続いて7月に本書を上梓しました。その理由は「国内外の死亡例を含め、コロナワクチンの副作用の実態を解説」するためです。(検討部会が「副反応」と呼称し、著者が「副作用」と表現する違いの理由説明は本書にあります。)

まずは接種後感染の増加理由の一つとして挙げられている「変異株」についての説明。

第2章は、「国によって死亡者数が大きく違う理由」「若い世代にワクチンの必要性はあるか？」肥満・瘦せすぎと新型コロナとの関係など、「ワクチンの必要性」について。

血液検査で抗体価が低いからワクチン(再)接種必要との提言が聞かれますが、抗体とは？細胞免疫？交差免疫？集団免疫？についての第3章。以下「人々が知らされていない、ワクチンの不都合な真実」「コロナワクチンの特徴と臨床試験」「ワクチン接種後の死亡例と副作用」「日本人の副作用死の実情」。最終章は「結局、ワクチンは打った方がいいのか？」について。

「副作用が出る人、出ない人」とあるように、自分にとっての予防接種の「リスク」と「ベネフィット(利益)」を判断する根拠を提起した著作と考えます。

資料1 医薬品医療機器総合機構(PMDA) 「副反応疑い報告(死亡事例)の因果関係評価方法」

資料2「臨床とウィルス」Vol.38 No.5  2010.12

資料3厚労省・第4回医薬品等行政評価・監視委員会への医薬・生活衛生局からの提出資料

小児科学会員　伊集院

メマンチン(メマリー®)は「中等度及び高度アルツハイマー型認知症(以下、AD)における認知症症状の進行抑制」を適応とする。ADではグルタミン酸神経系の機能異常、特にグルタミン酸受容体のサブタイプNMDA（N-メチル-D-アスパラギン酸）受容体の過剰な興奮による興奮毒性で神経細胞が壊される結果発症すると考えられる。メマンチンはNMDA受容体を阻害して神経を保護する、とメーカーは説明する。しかし、正常な神経・精神機能は、興奮系と抑制系の神経のバランスが保たれて維持されているが、メマンチンは興奮系よりも抑制系の阻害作用が強いため、全体としてドパミンやアセチルコリンの分泌を高め、認知機能をわずかに改善しても、それ以上にせん妄や幻覚、行動異常を誘発することが確認されている。

フランス保健省はメマンチンを含むAD治療剤4剤を2018年8月から保険適応停止している。有効性の面では、QOLの改善、介護者の負担軽減、施設入所までの期間を遅らせる、総死亡率の減少などの改善効果がなく、安全面では、消化器や循環器、精神神経障害などの害があり、４剤とも公衆衛生上の有益性がないとしている。

2020年にフランスのチームが、ソーシャルメディアネットワーク「Reddit」に投稿されたメマンチン乱用の自己報告書を調査した。2010年から2019年にReddit上でメマンチンに関する議論が307件確認された。メマンチン使用の経験に関する自己報告136件が調査され、そのうち39件は快楽を得る目的での使用だった。快楽を得ることを目的とした使用の平均用量は156mg（治療用量の1日最大量の８倍）だった。使用者が求めた体験は解離状態、つまり幻覚、時間と場所の歪み、環境や自分の身体に対する知覚を含む知覚変容だった。使用者の大部分は、メマンチンを使用する前に同様の解離性の体験をデキストロメトルファン（メジコン®）で経験したことを報告していた。

100件の自己報告ではADとは無関係の 自己治療（セルフメディケーション）での常用についても記載されていた。平均用量は23mg/日を15週間だった。使用者が求めた主な効果は、不安、うつ、注意欠如多動症/注意欠如多動性障害（ADHD）または強迫症/強迫性障害（OCD）の緩和だった。また、認知機能の向上の目的での使用もあった。慢性使用者の77%が、害反応として解離（26例）、頭にもやがかかった状態（16例）、不安（９例）、不眠等を報告した。

メマンチン、アマンタジン、デキストロメトルファンは、ケタミン及びエスケタミンと同じNMDA受容体拮抗剤であり、とくに解離作用が生じることが多い。メマンチンには、精神障害および嗜癖を起こすことで知られるドパミン作用とアトロピン様作用もある。

麻酔剤のケタミンや乱用物質フェンシクリジン(PCP)もNMDA受容体拮抗剤に分類される。ケタミンもPCP同様、中枢神経系の抑制作用、鎮痛作用が見られる一方、呼吸抑制が少なく、血圧低下も招きにくいことから、大脳皮質は抑制しても、大脳辺縁系は抑制しないと考えられ、解離性麻酔剤と命名された 。ケタミンは、悪夢、浮遊感覚（幽体離脱）などの解離症状や幻覚などの精神病症状も引き起こし、1970年代後半から米国の若者の間で乱用が社会問題になり、日本でも2007年に麻薬指定された。

また、PCPやケタミンをヒトや動物に使うと統合失調症の全ての症状（陽性症状、陰性症状、認知機能障害）を引き起こすこと、NMDA受容体の自己抗体（抗NMDA受容体抗体）が陽性の脳炎患者が統合失調症様精神症状を呈することなどから、統合失調症のNMDA受容体機能低下(減少）仮説が提唱されている。

ケタミンとPCPは、有頂天な気分や多幸感をもたらすほか、それに続いてしばしば不安発作が起こる。高用量では、身体、周囲の状況、時間に対する知覚をゆがめる。ばらばらで現実でないように感じ、周囲の状況から分離しているように感じる（いずれも離人感で、解離症状に分類されるが、軽度意識障害下での自己認知や時間―空間認知の障害の可能性もある）。さらに高用量では、幻覚や妄想が起こり、世界から離脱した感覚が強まる。

メマンチンは、解離症状を引き起こし、向精神剤の中でも乱用による問題が起こりやすい。NMDA受容体拮抗剤という性質上、乱用されたり統合失調症様の症状を生じたりする可能性は十分あり得るが、日本では添付文書では乱用について注意喚起されていない。心的外傷後ストレス障害（PTSD）に対してメマンチンのオープンラベル臨床試験が実施されている。そのため今後適応が拡大される可能性があり、メマンチンの乱用が今後社会問題化することが懸念される。

梅田

本主張では心筋炎について論点を整理し、あらためて30歳未満へのコロナワクチンの中止を提言したい。

10月22日、第71回厚生科学審議会ワクチン分科会が開かれ、モデルナワクチンの中止の根拠となったと思われるデータが公開された。大きな問題となりつつある心筋炎について「コロナに罹った時の方がワクチンでの心筋炎に罹る頻度より高い。」「ワクチンでコロナ罹患を減らすことが心筋炎を減らすこと」という論理で資料展開されている。

モデルナワクチンの中止については、COVID-19　Registry Japan（コロナ入院登録病院700か所以上のデータ、以下レジストリーデータ）を引用。100万人当たり、20代へのモデルナ、ファイザーワクチンによる心筋炎/心膜炎発症数はそれぞれ25.7人、9.6人。それに対し全国での15-40歳未満でのコロナ罹患時の発症数は834人（海外?では450人）。したがっての結論が冒頭である。実際のレジストリーデータは例えば10-29歳の男子対象人数3358例中、データのどこかに心筋炎（を合併したと考えられる者）と書いてあったのが3例（うち死亡1名）ということである。これを100万人当たりに計算すると893人となり、同じ計算では日本で10-29歳男子のコロナ罹患に伴う心筋炎死亡は278人となってしまう。

450名という海外データについても、48のアメリカの（私的）保険機構のencounter　diagnosisから集めたものにすぎない。CDCのVAERSからのデータでACIPが63名/100万と出としているのを本号の3.4面の記事で示したが、このCDCデータの方が信頼性ははるかに高い。厚労省はなぜこちらを紹介しないのか。ワクチン被害を隠すため一般社会での心筋炎頻度を高めたいという意図か?

本号3,4面ではイスラエルのMevorach Dらの論文も紹介した。心筋炎として確定診断ないしほぼ確実に診断された全国を網羅するデータから（イスラエルの病院はほぼ100%公的であり、以前から心筋炎はすべて入院することになっているという）、コロナ罹患者をワクチン2回接種者、非接種者に分けた場合の心筋炎の頻度を比較している。紹介記事の表2で明らかなように、ワクチン接種群の方が、非接種群より心筋炎罹患は多いという結果であった。（16-19歳男子でRR:8.96）。もちろん心筋炎の多くは軽症ではあったが、劇症死亡例も報告されている。なお、イスラエルではモデルナワクチンは使用されていない。

ワクチンによる心筋炎の発症、頻度は低いとはいえ治療の限られる危険性を考えると30歳未満へのファイザーワクチンを含めたコロナワクチンの中止はためらう余地はないと思われる。