ガザ地区保健省は11月20日、イスラエル軍が、インドネシアからの寄付で運営されるインドネシアン病院を攻撃したと発表。当時、病院内には負傷者や医療スタッフを含め700人がおり、患者12人の死者と、重体や命に係わる数十人の負傷者が出たと報じられた。攻撃による死者数が増加し続ける中、230床を有するインドネシアン病院の医療従事者は、停電や空爆の中、数千人の患者や避難者を受け入れてきた。病院の建設および設備はインドネシアの様々なイスラム教団体、赤十字社、日刊紙「レプブリカ」読者、富裕層から最貧層までの国民の寄付で賄われ、非政府組織「医療緊急救援委員会」（MER-C）がボランティアを派遣し、パレスチナ人医師、看護師、および救急隊員ら170人とともに、ガザ地区のほとんどの医療機関のように運営に必要な燃料、医薬品、食料、水が不足する中、困難な業務を続けてきた。

本年10月7日、イスラム組織ハマスのイスラエル奇襲攻撃以降、イスラエル軍による報復攻撃が開始されたが、2014年の大規模衝突とは様相が異なり、慎重であった難民キャンプへの攻撃が、「ハマスの司令部がある」とジャバリア難民キャンプなど2か所を空爆し数百人が犠牲となるなど、今回は市民・民間人の被害回避へのハードルが低下している中で起こった。

封鎖による野外刑務所の中の子ども達

ガザ地区の人口は約220万人でそのほぼ半数が18歳未満の子ども達である。中東戦争の難民や子孫であり、2007年以降の海上封鎖による食料や医薬品、物資の禁輸が厳しい経済状況と高い貧困率に拍車をかけている。しかし教育は重視され、6歳から12歳の子どもの９５％以上が学校に通い、イスラム大学の学生の５７％は女性で、15歳以上のガザ地区住民識字率は96.9％との高い文化水準を達成している。2013年、日本政府の支援を受けUNICEFは、アル・シファ病院のNICUの修復と設備の設置を行い、新生児死亡率は30～35％から7％へと低下した。その後も日本から新生児や母親への救命薬、医療用消耗品の提供、現地スタッフのトレーニングの支援が行われた。しかし、孤立と封鎖による深刻なトラウマで、子どもの4/5が極度の精神不安を訴え、お漏らしや不眠、情緒不安定の症状を示しているという。

国連開発計画（UNDP）は9日、パレスチナ自治区ガザについて全人口の96％が栄養面や衛生面で「多次元の貧困」に陥ったと発表。イスラエルの攻撃で約5割の家屋が倒壊・損壊し、避難民は全人口の約7割に当たる150万人に上る。ガザの死者1万１千人のうち、こどもは約4500人を占め、6000人以上の子どもが両親のどちらかをなくしたという。

病院攻撃は国際法違反

妊娠中の女性は推定約５万人、毎月の出産は約5,500人で新生児医療が不足している。ガザ地区の6病院にあるNICUの保育器には130人の新生児がいるが、燃料が届かなければ発電機は動かせず、保育器は停止し、保温や酸素補給ができないと赤ちゃんは死亡する。またWHOは広範囲の停電で透析患者薬1000人も危機的状況になると警告。

国連パレスチナ難民救済事業機関（UNRWA）は、5歳未満の子供たちの間で急性の呼吸器疾患や下痢の症状が急増している。国際基準では1日1人当たり１5リットル必要な飲料水・きれいな水もガザの避難民は１～3リットルしか使えない。燃料不足で発電機で井戸水をくみ上げられず、海水の淡水化装置が使えないため 、海水や農薬で汚染された水による衛生状態の悪化や感染症の蔓延が懸念される
　ＡＰ通信によると、11月10日の時点では戦争が始まって以来1万1千人以上のパレスチナ人（その2/3は女性と未成年者）が死亡し、約2700人が行方不明となっている。

ガザ最大級の北部アル・シファ病院は激しい戦闘の中心地となり、数千人が避難しているとみられる。物資不足のため、子どもを含む負傷者の手術を麻酔なしで行っている。およそ650人いる患者が必要な治療を受けられず3日間で新生児3人を含む32人が死亡した。最近手術を受けたばかりの患者は避難できず、埋葬できない遺体が山積みになっているという。遺体安置所の冷蔵庫は機能しておらず、遺体を放置することで感染症の流行の危険性が高まる。

即時停戦、パレスチナ独立への平和外交を

イスラエルによるインドネシアン病院への攻撃を受けて、インドネシアの女優であり政治家でもあるワンダ・ハミダ氏は、「同病院は、イスラエルによる計画的な絶滅作戦がガザの地で展開される中、世界の大国の多くとは異なり、パレスチナ人と連帯し続けているインドネシア国民とその政府を象徴するものだ。一人の母そして人間として、私はこの虐殺に打ちのめされています。これは戦争ではありません。民族浄化でありホロコーストです」とニュースで語った。「痛ましいのは、このような虐殺を、私たちが人権政策でお手本にしているはずの米国やＥＵが支持していることです。もうお手本にはできません」と言明した。植民地主義廃止を呼びかける自国憲法をもつインドネシア人は、パレスチナの国家化は義務と考えている。

この数週間、国連機関や赤十字・赤新月社、人権弁護士たちが、イスラエルによるガザでの殺害作戦がジェノサイド（大量虐殺）の域に達していると警告しているにもかかわらずＧ７をはじめ大国の指導者の対応は鈍い。

平和憲法をもつ日本こそアジアの一員として、このホロコーストを止める国際世論の先頭に立つべきではないだろうか。

薬事日報紙に寄稿連載されている「エビデンスのピットホール」(青島周一氏）は、2023年10月11日号で「No.38他者の注目がもたらすバイアス」のタイトルで、BMC Oral Health. 2023 Jun2; 23(1); 349に掲載された “The effectiveness of topical fluoride agents on preventing development of approximal caries in primary teeth: a randomized clinical trial. 乳歯の隣接面う蝕の進行予防に対する局所フッ化物塗布剤の有効性: ランダム化臨床試験”の最新文献を取り上げています。

なお、局所フッ化物塗布については安全性面などから問題点が指摘されていますが、ここでは別個の問題として扱わせていただきます。

このバイアスは「ホーソン効果」とも呼ばれていますが、青島氏は、「臨床試験におけるホーソン効果の実在性については議論の余地もあります。（中略）ホーソン効果と名指される単一の現象は存在しないという指摘もあり、プラセボ効果や社会的望ましきバイアスとの区別も曖昧です」として、2001年に Journal of  Evaluation in Clinical Practice誌に掲載された「Hawthorne effects and research into professional practice (ホーソン効果と専門的実践のための研究)」という文献の存在について記しています。

今回はこの2つの文献を紹介し、「ホーソン効果」について考えます。

1. BMC Oral Health. 2023 Jun2; 23(1); 349論文

“The effectiveness of topical fluoride agents on preventing development of approximal caries in primary teeth: a randomized clinical trial. 乳歯の隣接面う蝕の進行予防に対する局所フッ化物塗布剤の有効性: ランダム化臨床試験”

タイ中部に位置するノンタブリ県の6つの公立学校の児童を対象とした。オペレーター (操作者。データを扱う人の意味ではないかと思われるー引用者) は介入群についてランダム化されていなかったが、すべての参加者、両親、および評価者はランダム化されていた。

この 18 か月間の3群並行群ランダム化臨床試験は、乳歯の隣接面う蝕の進行を予防する2 種類のフッ化物局所塗布とプラセボ対照の有効性を比較することを目的とした。intention-to-treat法(ITT法、治療企図解析。第 3 相試験を⾏う時に、どのような事情があろうとも割り付けられた群で解析を⾏うこと。研究計画書通りに治療が⾏われなかったとしても解析対象に⼊れる。)を採用した。近似う蝕の発生予防におけるフッ化物外用剤の有効性と他の変数の影響をカイ二乗検定により解析した．多段階ロジスティック回帰分析を行い，18 か月後の追跡調査におけるフッ化物歯面塗布剤の近似う蝕発症予防効果を相対的に検討した．

ベースライン時に、2,685本の健全歯または近心面の初期窩洞を有する190人の参加者を募集した。参加者の人口統計学的背景、口腔衛生関連の習慣、う蝕経験に3群間で差は認められなかった（P＞0.05）。18か月後、155人（82％）の参加者が試験に残った。3グループにおける近似う蝕の発生率は、それぞれ24.1％、17.1％、27.2％であった（P＜0.001、χ2検定）。交絡因子およびクラスタリング効果を調整した後、マルチレベルロジスティック回帰分析を行ったところ、う蝕発生率に3群間の差は認められなかった（P＞0.05）。歯の種類とベースライン時のう蝕病叢の程度がう蝕発症の有意な因子であった。

結論: 交絡因子およびクラスタリング効果を調整した18か月後の追跡調査において、5％NaF 、38％SDF (フッ化ジアンミン銀)、プラセボのいずれを半年に1回塗布しても、近心う蝕の発生予防に統計学的有意差は認められなかった。

考察: う蝕リスクの高い小児において、より頻繁なフッ素塗布による近似う蝕予防のための局所フッ素塗布の有効性を保証または否定するためには、今後の研究が必要である。

フッ化物外用剤の有効性が対照群と有意差がなかったもう1つの可能性は、ホーソン効果である。参加者全員が定期的に検査を受けることを認識していたため、全員がより好ましい行動習慣を確立した。

2. J Eval Clin Pract誌 2001   John D Holden (UK) 文献

Hawthorne effects and research into proffessional practice (ホーソン効果と専門的実践のための研究)

概要:　1930年代のホーソン研究は、現場の行動を理解することがいかに困難であるかを示した。監査 (audit)のような職業的パフォーマンスを向上させるための介入に関する研究は、そのような方法の使用を検討している人々にとって有益な情報を提供することができる。しかし、判断に取って代わることはできない。特に、「ホーソン効果」と呼べるような単一の現象は存在しない。対象をさまざまな視点から検討する三角測量のプロセスは、対照試験のような単一の方法を用いるよりも、ホーソン効果の問題を良く克服できるかもしれない。

考察:  臨床試験では、結果の解釈におけるバイアスを最小限に抑えるため、二重遮蔽化が望ましい。人間の行動に関する研究では、このようなことは通常不可能であるため、プロフェッショナルのパフォーマンスを理解し向上させようとする人々は、結果をどのように解釈するのが最善かを決定しなければならない。その際、ホーソン効果で結果が説明できるかどうかを問うのが普通である。しかし、ホーソン効果とは何なのかが不明確であるため、どのようにコントロールするのが最善なのか、あるいはまったくコントロールしないのかについては、かなりの疑問が残る。

「ジョン・ヘンリー効果」がまた、より望ましくない治療を受けた回答者が代償的対抗心を示すことについて述べている（Cook & Campbell 1979）。対照群が実験に気づいているときに何が起こっているのかを知ることは難しい。

専門職のパフォーマンスを向上させることを目的とした監査のような介入は、最初に見かけられるよりも複雑であることはほぼ確実であり、その結果の解釈にも同様に判断が必要となる。

ホーソン研究とは、シカゴ郊外のホーソン工場で行われた一連の調査である。労働者の作業能率には客観的な職場環境よりも職場の人間関係が重要とした。研究手法や結果の解釈を巡っては批判も多く、知名度こそ高いが評価は定まっていない。関連用語に社会科学の「観察者(観測者)効果」があり、見られていると意識した時に行動が変化する現象を指す。医学の試験で二重遮蔽法が使われるのは、これに関連した「観察者バイアス」を避ける目的がある。

当日の参加者の議論では、あいまいな「ホーソン効果」が2020年代の今でも論文上で論議されている問題点とともに、目立った害はなく、薬物治療の適切化に向けて患者との話し合いで活用できる側面もあるのでないかとの発言もあった。

薬剤師・MPH（公衆衛生大学院修士）
寺岡章雄

[編集者の補足：ホーソン効果Hawthorne effectとは、ごく大雑把にいうと、治療を受ける者が信頼する治療者（医師など）に期待されていると感じることで、行動変容を起こすなどして、結果的に病気がよくなる現象をいう。ある治療が有効であると見えるときに、効果の要因として、平均への回帰＋自然経過＋Hawthorne効果＋プラセボ効果＋治療効果といった複数の因子が作用していることを理解して、治療効果を最大限にする努力が治療者には求められる一方で、治療効果判定にはできる限り二重遮蔽ランダム化比較対照試験が必要と考える。]

宗川氏の意見を見てみる。もし原発事故の起こった3.11以前には一人も小児の甲状腺がんはいないとしたらチェルノブイリでは年齢の低い方が放射線感受性は高いので、福島でも発症率はむしろ低年齢の方が高くなってもよい。福島ではそうではないのだから先行検査では通常発生が多いのではないかという発想が出発点だという。

現実のデータはどうか。(図１)はチェルノブイリ事故後4年間(この間は甲状腺のスクリーニング検査は行われていない)と、福島先行検査実施の3年間（スクリーニング検査実施）の甲状腺がん診断数を、事故時年齢別に筆者がまとめたものである。これを見ると、事故後3-4年の福島とチェルノブイリの年齢分布はほとんど変わっていない。この時期特から低年齢を含め、両地域とも、本来ほとんど甲状腺がんの発症のない18歳以下の年齢での事故後の多数発症がみられることがわかる。

(図1)

増加の原因は、放射線被ばくによる多発かスクリーニング検査でもともとあったがんを見つけたかのどちらかであろう（宗川氏の語る通常発生という言葉で表現できるかもしれない）。チェルノブイリでは原発事故後に出生した人を加えた発症をみると、甲状腺がんの発生は事故前の水準でしかない。(図2)はUNSCEAR2008に掲載されたベラルーシのデータであり、0-9歳、10-19歳の順にがんが減少している。また、医問研や津田氏らの文献調査でも事故後の出生者や非汚染地域での発症は皆無であった。

(図2)

次に福島と全国とを比較してみる。e-Statからの甲状腺がんについての基礎データを整理してみる。(図3)の実線は福島、点線は全国データからの年齢群別罹患率をまとめたものである(2017年以降は集計方法が変わり、それ以前とは単純な年比較はできないと)。0-9歳については福島も含めて2008年以降ほぼ0/10万人である。福島では10-14歳は減少傾向にあり、15-19歳がこれに次ぐ。20歳以上は今後の経緯に注意が必要である。全国では原発事故にかかわりなく、事故時18歳以下での頻度は低い（2017年では20-24歳以下に）。

(図3)

宗川氏は、福島の小児の発症率は全国に比べ高いが、先行検査の時、すべてが被ばく発症とは言えないのではないかという地点から出発する(もちろん、この出発点は間違ってはいない)。が、通常発症が59例であったという結果が現実データと明らかに乖離している。その根拠？をチェルノブイリと比べた福島の低線量者の少ないという点に求めたことは疑問である。

より本質的な疑問は先行検査の地域別の発症の違いは観察期間を無視した率(有病率？)で示し、一方で本格検査は観察期間を考慮した人年での発症率で比べた点である。

先行検査での高汚染地域では0.75年の観察期間で45.7/10万人、中度汚染地域では1.5年の観察期間で56.7/10万人の患者が発見された。同じ観察期間なら高汚染地域では91.4/10万人となるべきであり明らかに高汚染地域の率（罹患率）が高いはずである。

このように同じ観察期間で比べるべき（決定率）であるとして線量による地域差を明らかにしたのが私ども医問研とドイツのH.　Scherb氏とのMedicineでの共著論文である。

また、岡山大の津田敏秀氏は先行検査での原発事故前の18歳以下の甲状腺がんはほとんど0に等しいとすでに2016年Epidemiology 論文で明らかにした。津田氏はまた、高度汚染地域とその他の地域の有病率が逆なように見えるのは検査計画による交絡であると看破し、（図4）のように観察時期によりあたかも線量の低い地域で有病率が高いかのような間違いを犯しやすいと示した。

(図4)

そのほか宗川氏は彼の言う通常発症が高いことの裏付けとして病理学者菅間博氏の論文を引用しているが、この論文は事故前の、いつからいつまでかは不明の期間の特定病院での小児甲状腺がん185例の剖検を含めた病理症例を集めたものであり、私は一般化できないと考える。

偉そうに述べてきたが、宗川氏のインタビュー記事から例えば事故発生時の4地域の発症累計直線の一致など、教えていただきたい点も多々ある。ぜひ論議をお願いしたいと思います。

山本英彦

このフォーラムの主催は、慶応大学商学部・濱岡研究室で、原子力市民委員会など5団体が共催しています。当日の運営は濱岡豊教授や柿原泰東京海洋大学教授、清水奈名子宇都宮大学教授、藤岡毅大阪経済大学客員教授などがされていました。

ところで、政府の放射線に関する政策・指針は、国際放射線防御委員会ICRPの勧告を参考に作られています。この勧告は、原子放射線の影響に関する国連科学委員会UNSCEARの「科学的」評価に基づいて作成されます。

ICRP基本勧告が2030年に出ますので、それの根拠になるのが福島に関するUNSCEAR報告です。その2020/2021年報告はひどいもので、甲状腺がんは増えたが放射線と関係なく「過剰診断」にすぎない、次世代への影響も見られない、その他のWHOがこれまでの知見から予想した白血病やその他のガン、広島・長崎原爆後の研究で示されている循環器疾患も増えていないとしているのです。

そのため、このフォーラムの目的は、UNSCEARに対する批判点を明確にして、原発事故による被害者の闘いや、一般市民にそのことを広く知ってもらうことです。

以下、今回のフォーラムの報告者と表題や内容をごく簡単に紹介します。

＜福島の経験を共有する/ICRPの問題（１）＞

最初に、主催者の濱岡豊さんから、「福島の経験を共有し、放射線の影響からの”身の守り方“を市民の視点で問い直す」との「イベントの背景と目的､概要」として、ICRPの評価と、ICRPに対する働きかけや、これまでの取り組みなどが紹介されました。

福島原発告訴団団長武藤類子さんは、身を守るには、被曝に絶対安全量はないこと（LNTモデル）の常識化、放射線の危険性の教育（副読本の再改定）、被害に対して声を上げる、目をそらさず真実を知ることを、提案されました。伊達市市会議員島明美さんは伊達市の市民を対象とした被曝が大変少なかったとする宮崎・早野論文の不正とICRP111/146のつながりを報告されました。元福島県立高校理科教員八巻俊憲さんは「福島原発事故で経験した被ばく状況と放射線防護の実態」、と題して、ICRP勧告が市民を守らなかったことをリアルに報告されました。その他、原発賠償京都訴訟団の明智礼華さんが「原発賠償訴訟、京都訴訟での取り組みについて」、市村高志さんが「原発災害地域の「あの時」と「現在」を報告されました。

＜展示と関連団体などからの報告＞

写真家の飛田晋秀さんは、同時に開催された写真展の紹介も含めて、福島での被ばくの現実を見事な写真で説明されました。

福島敦子さんは原発賠償京都訴訟の原告として、事故当時の状況、最高裁判決の意義とその他の裁判の状況などを報告されました。

郷田みほ「市民立法「チェルノブイリ法日本版」を作る郡山の会」代表は、その内容と必要性を分かり易く説明されました。他の連帯のメッセージなどが続きました。

＜福島の経験を共有する/ICRP146の問題（２）＞では、

清水奈名子さんからは「県境を越えた放射能汚染―栃木県からの報告」がありました。私たちの周産期死亡論文と低出生児体重児の論文でも、福島県以外の多くの東北地域で強い汚染があり、多くの障害がもたらされたことを報告しています。しかし、福島県以外の問題はあまり知られていない中で、大変重要な報告だと思いました。

＜UNSCEAR福島報告書の問題点（１）＞では、

本行忠志大阪大学名誉教授が、「超低線量被ばくと推定したUNSCEAR報告書の問題個所は100以上」だと、主に、被曝量LNT閾値なし、「統計的有意差なし」「内部被曝」「被曝の過小評価」などを解説され、津田敏秀岡山大学教授は、「原発事故と甲状腺がんの間に因果関係が明確にある。過剰診断は間違いである」ことを明確にされ、黒川眞一高エネルギー加速器研究機構名誉教授は、「UNSCEAR福島報告書における被曝量推定の問題」と題し、様々なデータを検討して甲状腺の被ばく量は決して小さくはないことを、理学博士の加藤聡子さんは「福島甲状腺がんの分析」でチェルノブイリとの線量と甲状腺がん増は同じであること、牛山元美さがみ生協病院内科部長は「臨床医から見た福島の小児甲状腺がんの課題」を、崎山比早子3・11甲状腺がん子ども基金代表理事は「福島県における甲状腺検査のメリット-甲状腺がん当事者が批判する過剰診断言説」をそれぞれ報告されまた。

私は「福島原発事故後の次世代への影響（周産期死亡と低出生体重児の増加）を、種市靖行医師は「県民健康調査の問題点」を明確にされ、組織自体のおかしな点やデータ開示についても申し入れにより、海外の研究機関への提供は否定されていることが明らかになった、などが報告されました。

＜関連団体からのメッセージ＞

井戸健一「3･11子ども甲状腺がん裁判弁護団団長、今野寿美雄「子ども脱ひばく裁判」原告団団長、武藤類子「ALPS処理汚染水差止訴訟」事務局、のみなさんからありました。

＜CRP新勧告改訂にむけてどうしてゆくかに関して＞

柿原泰さんが全体像として「ICRPの放射線防御体系の特徴と問題点―市民の観点からの見直しを」、藤岡毅さんは、「ICRP勧告の根本理念の変遷とその科学的欠陥について」と題して、「被曝量を可能な限り低くするべきである（ALARAからALATAへ）など、放射線防御の民主化実現のための目標を報告されました。高木学校瀬川嘉之さんは、市⺠が知りたい被ばく影響、市⺠が求める被ばく対策を報告しました。

＜連帯に向けて＞では、

種々の方々との連帯をテーマに報告がされました。

小山美沙元毎日新聞記者は、広島・長崎の「現在に続く『黒い雨』否定の構造」、林衛富山大学准教授は、「水俣病・原爆・原発公害被害放置に共通する御用論法をみんなでただそう」と報告されました。また、若い世代との連帯（若い世代の意識調査や闘いへの若い世代の参加）として清水奈名子さんと後藤忍福島大学教授は「大学生アンケート調査の紹介」、若い方から明智礼華さん、佐久川恵美同志社大学都市研究センター研究員から沖縄避難者支援が報告されました。

私の報告は、30分間でしたので、周産期死亡・低出生児を各10分、UNSCEAR批判を10分報告しました。内容は、一般の方にも理解していただけるものとしました。報告への質問として「放射線の胎児被害を若い方にどう説明するのか？」に対して、孫が15日に仙台で生まれた、娘には気持ちを配慮しながら説明、本当のことは隠すのではなく、それを基にどうするか考えます、これは患者さんへの態度と同じですと答えました。

＜1日目夜の交流会＞

黒川眞一さんを始め13人？で夜8－11時ごろまで交流しました。私は近くの柿原泰さんや濱岡豊さんに最近の大学事情を聴きました。大変リラックスした交流会で、気分よく酔わせていただきました。今後もこのようなフォーラム・勉強会が開催されると思います。

はやし小児科　林敬次