案の定、開発のトップを走っていた、アストラゼネガのベクター・ワクチンは臨床試験で「横断性脊髄炎」という重大な害作用を認め9月9日に中断しましたが、すぐに再開されています。

他の権威ある医学雑誌にも性急なワクチン開発への反対意見が掲載されています。

BMJには、世界的なワクチン開発のレースが、「良いことよりも害を与える可能性がある」と警告しています。現在の開発コンセプトは「無いよりもまし」と、安全で効果的で有用の基準の「バーを下げて」いる、例えばWHOは50%の有効性を最低限としていますが、企業も規制当局もそれに従う義務はなく、はるかに低い有効性でもよいとしています。「弱いまたは短期間の効果しかないワクチンは、良いことよりも害を及ぼす可能性がある」（WHOワーキンググループメンバーe）のです。

The Lancet onlineには、2015年から2020年にかけてワクチンに対する信頼度が多くの国で低下した調査結果が報告されています。その原因として、2017年にフィリピンでデング熱ワクチンを85万人に接種した時、デング熱未感染者への接種により次の感染で重症化したことをあげています（本紙2020年7月号参照）。

前述のように、デング熱ワクチンの最大の問題はワクチンによってできた抗体などが却って症状を悪化させることでした。FDAなどの規制当局はこの問題を一番に取り上げて対策を製薬企業に迫っています。日本政府はこれは市販後調査でよいとしています。

私たちは、この問題だけではなくワクチンの評価全体に目を向ける必要があります。それらは、

1)動物実験がひどく手抜きされているので大変危険な臨床試験が行われていること。
2)臨床効果のアウトカムは単に抗体や細胞免疫などの検査成績ではだめで、死亡・重症化・入院・呼吸器症状評価・発熱などが不可欠であり、かつ最終的な評価は2重目隠しのRCTが必須です。
3)治療薬と違い対象が感染しないか無症状の人が大多数のワクチンには極めて高い安全性が必要です。

しかし、2009年以後は、さらに次の問題が解決しなければ信用できないことが明白になりました。

それらは、

1)成功した報告が公表され、失敗例は報告されない「報告の偏り」、
2)データの開示などの「透明性の欠如」、
3)著者（研究者）の企業との金銭などの「利益相反」です。（医問研ニュース6月号参照）

現在では根拠に基づく医療EBMの基本となっているこれらの基準で評価されなければなりません。

透明性の欠如については、Nature誌などは、前述のアストラゼネガのワクチンで重症の害作用が出て一時中断されても、同社がこのことを最初に報告したのは同社への投資家の一部に対してであり、中止になった事象の詳細は公表しないとまで宣言しているのです。全くけしからんことで、これのワクチンは世界の人々が、税などの金を使い接種されるものであり、その人達に詳しく公表するのは当然のことです。

これらの基本を無視している研究ばかりのコロナワクチンは危険きわまりないものです。

ゾフルーザ（一般名: パロキサビル マルボキシル）は、新規の作用機序によりインフルエンザウイルスの増殖を抑制するとされる経口剤です。2020年7月13日メディカルトリビューン紙が「パロキサビル、インフル ”予防“ にも有効　家庭内感染を強力に抑制」の記事を掲載しました。多施設二重遮へいRCTで、「発症率を1.9%に、80%以上の抑制効果」の顕著な効果を示したとしています。

本当なのでしょうか。今回はこのニューイングランド医学雑誌に掲載されたオリジナル論文を検討することにしました。

Hideyuki Ikematsu et al.　Baloxavir Marboxil for Prophylaxis against Influenza in Household
Contacts.　NEJM 2020 Jul 23; 383(4): 309-320.

かつて、TIP誌でインフルエンザ用剤タミフル (オセルタミビル)がインフルエンザ予防に価値があるか、の検討がされました（浜六郎. オセルタミビルはインフルエンザ予防に無効. TIP 2005; 20 (2).p18-20）。共通した事例です。今回の例会には浜六郎さんもズーム参加くださり、種々アドバイスをいただきました。

著者たちは、ゾフルーザが household setting において暴露後（postexposure）の予防有効性があるかを検討しました。日本での2018-2019シーズンにおけるインフルエンザが確証された545 例の指標患者（index patients） の、全部で752例の家庭内接触がランダムに単一用量のゾフルーザまたはプラセボのいずれかに1対1で割り付けられました。指標患者のなかで、95.6% がインフルエンザAに感染しており、73.6%が12歳未満であり、52.7%がゾフルーザを31.4%がタミフルを投与されていました。

有効性エンドポイントは複雑です。主要エンドポイントは laboratory confirmed clinical influenza（1-10日目の期間）であり、その定義はインフルエンザウイルスRNAのRT-PCR陽性とともに、発熱（腋窩温度､37.5度ないしそれ以上）および少なくとも1つの中等度または重度の呼吸症状の存在です。

Key secondary clinical endpointsのひとつは、RT-PCR confirmed illness で、その定義はインフルエンザウイルスRNAのRT-PCR陽性とともに、体温が37.5度以上もしくは1つの中等度ないし重度の症状の存在です。また発熱や症状にかかわらないRT-PCR陽性で確証されたインフルエンザウイルス感染もKey secondary clinical endpointsとなっています。事後の解析では、セロコンバージョン（4倍HAI抗体価）またはRT-PCR陽性に従って、感染、infection with illness、症状のない感染のいずれかのエビデンスを有する参加者のパーセンテージが調べられました。Key safety end points は臨床的な有害事象と異常な laboratory values でした。

評価の可能な参加者のなかで（バロキサビル群の374例、プラセボ群の375例）、臨床インフルエンザが発現した参加者のパーセンテージはプラセボ群と比較してゾフルーザ群で低値でした（1.9%対13.6%）（調整リスク比0.14;95%信頼区間0.06-0.30、p<0.001）。ゾフルーザは高リスクの参加者、小児参加者、ワクチン接種していないサブグループ参加者で効果がありました。インフルエンザ感染のリスクは、症状の有無にかかわらず、プラセボと比較してゾフルーザ群で低値でした （調整リスク比0.43; 95%信頼区間0.32-0.58）。有害事象の発現率は2つの群で同じでした（ゾフルーザ群22.2%、プラセボ群20.5%）。

かなり根本的なこととして、ウイルス感染症の「予防とは何を意味するのか」があります。

予防には「個人的な感染の防止、感染しても発症の防止」と「集団での感染の抑制」の2つの面があります。このうち、2番目の「集団での感染の抑制」は、まさに今新型コロナ感染症で問われている予防の根本的な要素です。今回のゾフルーザの場合もそのような視野は必要で、ワクチンでない「治療剤」の「予防」効能は適切なものかの大きな問題があると考えます。

しかし、このゾフルーザの論文からそこまでの議論は困難がありますので、予防を「個人的な感染の防止、感染しても発症の防止」に限定して考えます。

まず、この論文の主要エンドポイントであるlaboratory confirmed clinical influenzaが疑問です。

定義からこれはインフルエンザウイルスのRT-PCR陽性と発熱および一定以上の呼吸症状発現を複合した指標です。しかしこれにはいくつかの大きな問題が存在します。

ひとつは、タミフルの場合も見られ、ゾフルーザでより顕著なことに、添付文書にもあげられている本剤投与後のウイルス力価の顕著な減少があります。服用した翌日からRT-PCRが陰性化し、これはセロコンバージョンでも同様です。感染していても感染が確定できません。

患者にとって「予防」は、インフルエンザによる症状全体を抑制するのかが重要です。

ゾフルーザを使用してRT-PCR陽性のインフルエンザは減らせても、インフルエンザ患者は減らせず、効果は単に鼻粘膜からウイルスが見つからなくなるか、抗体が上昇しなくなるだけということになります。この点で、「RT-PCR陽性で有症状例」の数が実際にどうなっているのかが重要ですが、今回の論文にはどこにも記載がありません。また脱落例の詳細についても記載がありません。

有症者数がウイルス検査陽性確定例のみの記載で、全有症者数での比較ができません。

これが今回の論文の最大の欠陥であり、「80%以上の抑制効果」のからくりでもあります。このような論文が最高レベルといわれるNEJM誌にそのまま掲載されるのは問題ですが—。

ゾフルーザ予防には、もうひとつ高頻度に耐性ウイルスができる問題があります。

この試験でもプラセボ群は耐性ウイルスの出現は0ですが、ゾフルーザではウイルス検査陽性であった63例中15例、24%、ほぼ4人に1人に耐性ウイルスが出現しています。

薬剤師　寺岡章雄

〈1〉学校を安全に再開する上での基本的考え方

〈2〉実際に学校を再開した、もしくは学校を閉鎖せず開き続けた国々で生じた現実

〈3〉臨床的、疫学的な科学的知見で確認できること

〈4〉学校再開の社会的、政策的側面,とりわけ米国の現状と学校再開政策

〈5〉米国小児科学会の対応

参考資料は、Nature誌「パンデミック時に学校が安全に再開できる方法」1）、ニュ-イングランドジャ-ナル誌・医学と社会「パンデミック中の小学校の再開」2）、米国小児科学会-COVID-19計画に関する考慮事項:学校再開のガイダンス3)、などです（巻末に示します）。

〈1〉　学校を安全に再開する上での基本的考え方

全ての文献に共通した考えですが、Nature誌に簡潔に書かれています。米国、英国、コロナウイルスの大流行時に学校を閉鎖した一部のヨーロッパ諸国などでは、政府はいつ、どのように学校を開くかについて議論しています。安全にこれを行う方法があることを示す研究が増えており、重要なのは、衛生と身体的距離の監視、感染症の拡大を阻止するための迅速な公衆衛生対応、そして最も重要なことには、地域社会でのウイルス感染が低レベルであることです。当然のことですが、学校の子どもたちから地域社会への感染の伝播は大変小さく、学校は地域社会の感染伝播の影響を強く受けるもので、学校を安全に開校できるようにするには、地域社会の感染伝播を低くするために必要なすべての対策を講じることが極めて重要になるということです。

また、ニューイングランドジャ-ナル誌では、すべての小学生をフルタイムで学校を安全に再開することは、国家の最優先事項であるべきだと述べています。また、子供たちに対する私たちの大人の社会の責任であり、子どもたちを人生の変動から保護することは、私たちの人間性の中核の問題であると明確に位置付けています。

〈2〉　実際に学校を再開した、もしくは閉鎖せず開き続けた国々で生じた現実と課題

（1）　地域社会の感染伝播が低い場合:

韓国、ヨーロッパ、オーストラリアの調査によると、コミュニティの感染率が低い場合では学校は安全に開校できます。

韓国政府のデータによると、5月から7月の間に検査陽性であった111人の学齢期の子供のうち学校で感染したのは1人だけでした。ほとんどが家族や他の場所で感染しました。 「重要なメッセージは、適切なポリシーがあれば、コミュニティの感染が少ない環境で学校での感染を制御できることです」と。

欧州疾病予防管理センターによる調査でも、ヨーロッパのいくつかの国で5月中旬以降に学校を再開することは、これまでのところ地域感染の大幅な増加と関連していないことがわかりました。

オ-ストラリアでも同様と報告されています4）。なお、オーストラリアは、他の多くの国々とは異なり、パンデミック下でも、休校を義務付けていませんでした。

フランス、ニュージーランドの高校でのCovid-19の流行は、近くの小学校には及ばなかったため、幼い子どもの感受性、感染性、またはその両方が低いことを示唆しています。オランダの学校が4月に開校したとき、彼らはクラスのサイズを半分に減らしましたが、12歳未満の生徒の間で距離をとることを強制しませんでした。オランダの小学校は6月上旬にフル稼働と終日の教育に戻りました。リスクの高いスタッフと子供の両方が直接学校に戻ることを免除されていますが、ほとんどの子供や教育者は戻ってきて、発生率は今のところ横ばいのままです。

デンマーク、フィンランド、ベルギー、オーストリア、台湾、またはシンガポールでは、学校の再開により症例数が増加したわけではありません。

学校が開かれているほとんどの場所は、すでに低いコミュニティ感染率(患者発見が10万人当たり1日あたり1名未満)を達成しており、人口レベルの感染制御の維持に焦点を当てています。

パンデミック中も小中学校・幼稚園・保育所を閉鎖しなかったスウェ-デンからの報告では、学校を閉鎖したフィンランドと閉鎖しなかったスウェ-デンの共同調査5）によると、学校閉鎖は子どもの感染率に影響を与えなかったと報告しています。

（2）　地域社会の感染伝播が高い場合:

学校やキャンプが大発生の場所になっています。6月中旬に米国ジョージア州の夜間での出来事です。キャンプの初日、ジョージア州は993例の新規症例を報告していました。キャンピングカーは26名までのグループでキャビンで眠り、マスクを着用する必要はなく、毎日歌い、歓声を上げていました。テストされた344人の参加者の驚異的な4分の3が検査陽性でした。

5月中旬にすべての学校が再開されてから10日後に、イスラエルのエルサレムの高校で別の大規模な流行が検出されました。集団感染は153人の学生と25人のスタッフに影響を及ぼし、87人の兄弟、両親、および友人の友人に影響を与えました。

学校環境は、コミュニティがさらに広がるリスクを高めることもあります。 3月中旬、チリのサンティアゴにある大規模な学校では、国が最初の症例を検出してからわずか9日後にかなりの大発生があり、学生の10%とスタッフの17%でSARS-CoV-2抗体を検出しました。

このことは、学校が地域社会に伝染するレベルの高い地域で再開された場合、大規模な集団感染が生じえることを示しています。学校は、たとえば、教室の子ども数を減らすために1日を午前と午後のシフトに分割し、保護者や教師が学校の入り口や出口に集まらないようにすることで、妥当な距離を保つための措置を講じる必要があること。マスキング、クラスサイズ、手洗い、テストと追跡について勤勉であることが特に重要になると述べています。

〈3〉　臨床的、疫学的な科学的知見で確認できること

本誌5月号、7月号で記載した「学校再開での考察」内容を踏まえた上で報告します。

圧倒的に多くの証拠は、子どもや青年は感染しますが、症状を示したり（発症したり）、新型コロナウイルス感染に起因する重篤な疾患を発症したりする可能性が低いことを示しています。また社会への感染伝播に関する子どもの役割について更なる研究が必要ですが、現時点では、10歳未満の子どもは感染する可能性が低く、他の人に感染が広がる可能性は低いと思われます。より最近のデータは、10歳以上の子どもでは大人と同じくらい感染伝播させる可能性があることを示唆しています。

米国小児科学会の「学校への再入学に関するガイダンス」は、10歳未満の子どもは感染する可能性が低く、感染を拡大する可能性も低いが、一方で10歳以上の子どもは大人と同様に感染を拡大する可能性があることを含む最新の証拠に基づいて更新されています。

〈4〉　学校再開の社会的、政策的側面,とりわけ米国の現状と学校再開政策

米国は感染者が約680万人、死亡者が約20万人（9/22現在）、世界で最悪の状況であり、秋に入っても大きな改善は認めていません。このような中で学校を完全に開く最も安全な方法は、新型コロナウイルスの検査と監視を強化しながら、地域社会の感染を減らすか、または排除することです。

低感染率の環境の学校は、教育者や家族を過度の危険にさらさない方法で、すべての生徒に教育的に健全で社会感情的に適切な指導を提供できると考えられています

地域の感染率が中程度、高度、または増加を経験している地域は、感染を下げるために可能な限り全力を尽くす必要があります。他国が感染率を下げた様に、社会で感染機会を減らすための厳格なコミュニティ管理措置を米国でも実施する必要があると述べられています。

一方、米国ではトランプ政権の誤った新型コロナ政策が行われ、実際にはこれらの感染防止のための公衆衛生措置の実施を拒否する政策をとる地区や州が存在し、深刻な社会的および道徳的なジレンマに直面しています。つまり、まだウイルスがまだ中程度または高レベルで流行しているときに学校を開かねばならないと迫られる地域が存在することです。子ども、家族、および社会にとって、学校の閉鎖や縮小して学校を運営するという教育や社会生活上の損失リスクと、感染するかもしれないという感染リスク（特に学校の職員、教育者および子ども、家族にとって）とを比較するというジレンマに直面しています。この様なジレンマは、医学的または科学的な必要性ではなく、社会的および政策的な失敗を表しています。

〈5〉　米国小児科学会の対応

米国小児科学会-COVID-19計画に関する考慮事項:学校再開のガイダンスでは、6/25付で「来学年度のすべてのポリシーの考慮事項は、生徒を実際に学校に通わせるという目標から始めることを強く推奨しています。」と打ち出した原則を、8/19付の改訂で、米国の地域感染が高水準である状況を踏まえ、「残念ながら、米国の多くの地域では、現在、SARS-CoV-2の制御されていない蔓延があります。 米国小児科学会は来年度の対面学習を強く推奨していますが、現在のウイルスの蔓延は、多くの法的領域で対面学習を安全に達成することを許可していません。」との苦渋の判断をしています。

そこでの考え方の原則は、学校を安全に開校できるようにするには、地域社会が新型コロナウイルスの蔓延を制限するために必要なすべての対策を講じることが極めて重要であること。そして、学校の再開方針を作る際に地域社会内でどの程度感染が広まっているかを考慮することの重要性を強調しています。現時点では、米国の多くの場所で、地域社会への感染が広がっており、検査が非常に積極的に行われているため、すべての生徒が学校で対面学習を開始することは現実的ではありません。ただし、これらの地域でも、対面学習が目標であり、地域全体および学校全体のウイルス感染レベルと検査陽性率が改善するにつれて実現できる可能性があります。疫学状況に応じて修正および適応できる戦略を策定し、都市、郊外、農村などの学区間の違いを認識し、学校再開を努力することが非常に重要です、としています。

更新されたガイダンスは、現在の米国社会の黒人差別への広範な国民の怒りを反映して、教育における人種的および社会的不平等に取り組む必要性をさらに強調しています。

参考文献:

1）Nature 584, 503-504 (2020)18 AUGUST 2020,doi: 10.1038/d41586-020-02403-4

2）NEJM. on July 29, 2020, DOI: 10.1056/NEJMms2024920

3）AAP COVID-19 Planning Considerations: Guidance for School Re-entry https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/covid-19-planning-considerations-return-to-in-person-education-in-schools/　Last Updated　08/19/2020

4）The Lancet Child  &Adolescent Health August 03,2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-4642(20)30251-0

5）Covid-19 in schoolchildren　A comparison between Finland and Sweden, Public Health Agency of Sweden, Year 2020.:www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/.

更なる情報を求める読者のニーズに応え、字数の関係で記載できなかった内容を含め、後日医問研HP上で詳細版を提示する用意です。

高松　勇（たかまつこどもクリニック）

業務は医療機関からの届け出や他保健所からの依頼の受付、患者の聞き取り・濃厚接触者の割り出し・PCR検査の勧奨・検査機関の依頼予約・検査結果の連絡・陽性者の登録伝達・入院指示・処理という一連の流れに加え、市民の相談センターを開設して相談を受ける。相談には患者の接触者からの相談情報も多く、患者の聞き取りの補完となるので担当者間での情報の共有も重要となる。さらに、体制整備として医師会との協力関係の構築、PCR検査体制の確保、検体搬送体制の整備が必要である。

東大阪市保健所での感染症担当保健師は5名だが、3保健センターから1~2名ずつ計3~5名の応援スタッフを配置し、臨時雇用2名での電話対応が必要になった。それでも、コロナ陽性新規確認数が1日に10人前後に及ぶ時は、担当職員は連日深夜11時ごろまでの残業に、休日の出務をしいられた。全国的にコロナ関連での残業増加の動きがあり、保健所関係での36定未締結の事業所が多いことから、労働基準監督署の指導が入り、36協定締結の動きが進んでいる。東大阪市では議会でも問題として取り上げられ、10月に5人、来年4月に7人の保健師の採用が決定している。

今回のコロナ危機の中で、保健所の強化が叫ばれている。保健師増員が主な内容と思われるが、中には保健所の国営を主張する(武見議員)危険なものもある。国営化は保健所を益々現場から離し、対応能力を低下させ、硬直化を進めてしまう。そもそも、保健所が濃厚接触者の定義にこだわったのは、国立感染症センターの「コロナPCR検査実施要項」に盲目的に忠実であろうとしたからである。「実施要項」に従っていてもコロナ感染者が級数的に増加するのに対して、抑え込むためには新たな対策が必要と判断し、自らに与えられている検査対象者の選定権限内で対象者を拡大することはできたはずである。実際にそうした保健所長も居た。保健所の国営化は保健所を益々官庁化するものであり、公衆衛生的判断に基づいて柔軟な判断をすることから遠ざかるとともに、保健所の判断力量を低下させるものでしかない。

保健所・保健センター体制は2000年4月から人口30万人につき1保健所10万人につき1保健センターとなった。これにより都道府県保健所の設置数が激減してしまい、対人サービスを行う市町村保健センターには常勤医師不在の所が多くなった。

ただ、政令市・中核市・政令指定都市では市の保健所・保健センターでの人的交流があり、センターでの現場経験が豊富な保健師が保健所で勤務ができている。自らで考え、討議しながら方針を決定していく気質が培われているところもある。人員の補充は絶対必要であるとともに、職員の資質を養うことも保健所強化であると考える。

保健所　森

安倍政権は、生活保障を求める人を｢怠け者｣や｢不正受給者｣のごとく攻撃して、助けを求めさせず、安倍路線を継承する菅政権はさらに露骨に｢自助｣を強調する。社会保障を国・自治体という公的責任による保障の仕組みと捉えず、自己責任が強調されている。

新型コロナウイルス感染（COVID-19）拡大によって日本の社会保障の脆弱さが顕在化した。安倍は事業者や国民に休業・自粛要請をとることで、自身の失政の責任を国民の自己責任に転嫁した。感染症治療を担う公立･公的病院や保健所の削減、病床削減や医師数抑制の結果、医療崩壊の様相を呈している。低賃金･人手不足が常態化している介護現場ではさらに介護崩壊が現実化した。事業者の倒産･廃業、非正規労働者中心に失業者も急増した。

消費税は逆進性が強く、所得再分配によって平等をめざす社会保障の財源には最も適していない。｢社会保障・税の一体改革｣は消費税増税なしに社会保障は一切充実しないという宣言だったが、消費税は社会保障財源というより、法人税･所得税の減税の穴埋めのための財源になっている。本書はこの大前提の上に立って、年金、医療、介護、子育て支援の現状と問題点、解決策を示している。

日本の医療は医療保険制度間の保険料負担などの格差が大きいなどの問題点がある。1918年度からの国民健康保険の都道府県単位化は都道府県ごとに保険料負担と医療費が直結する仕組みをつくり、都道府県間で医療費削減を競わせる意図があった。医療費抑制のため、病床数削減と医師数抑制が行われてきた。公立・公的病院に対して病床削減を国は求めてきた。保健所数、保健師数も削減されてきた。COVID-19感染拡大による医療崩壊、公衆衛生体制の崩壊は必然といえる。まずは、医師･看護師の確保、公立･公的病院の拡充が必要だ。著者は、国保への大幅な公費投入、後期高齢者医療制度廃止、将来的には政府が保険者となり、すべての国民を対象とする医療保険制度をめざすべきとしている。

介護保険では、介護を担う人材不足が深刻化して制度の存続すら危ぶまれている。介護保険導入の目的は、第1に医療費の抑制と介護保険による医療の安上がり代替、第2に、措置制度を解体して、市町村の直接的な介護サービス提供義務をなくし、公的責任を縮小し、公費負担を削減すること、第3に、在宅事業への企業参入を促すことだった。しかし介護報酬引き下げで介護職員の労働条件が悪化している。介護保険法は廃止して自治体の責任で高齢者や障害者への福祉サービス提供を行う仕組みを著者は提案する。

子育て支援・保育では、市町村の保育実施義務をなくして個人給付・直接契約方式へ転換、さらに保育の市場化を意図した制度改革（介護保険化）が進められているが、子どもの権利の視点が欠落し、保育士の労働条件がより脅かされる。市町村が保育の実施義務をもつ保育所方式への統一、児童福祉法への子どもの保育を受ける権利の明記を著者は主張している。

社会保障改革の方向性として、以下を提起している。税制では所得税･法人税の累進性強化、消費税率引き下げ･廃止。社会保険料の負担については、公費の増大。高齢者の介護保障･医療保障については保険方式から税方式への転換。介護や保育などの社会福祉制度については、公的責任によるサービスの現物給付と市町村責任方式への転換・拡充。さらに社会保障充実と並行して、最低賃金の全国一律1500円への引き上げも提起している。貧困をなくし、健康で文化的な最低限度の生活を保障させる取り組みのために、是非一読をお勧めする。

いわくら病院　梅田